腹部外科手术麻醉常规

第二十一篇腹部外科手术麻醉常规一、腹部外科麻醉的特点1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等操作时所需肌松要求最高；2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与内脏的神经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓；3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕；4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营养不良，应在术前加以纠正；5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能；6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。二、腹部外科手术的麻醉选择(一)全身麻醉1.优点（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。2.缺点（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动(二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。(三)联合麻醉即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。1.优点（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应；（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和康复也有帮助。2.缺点（1）联合麻醉比单独实施硬膜外阻滞或全麻时更容易出现低血压，因此血管活性药物如麻黄碱、苯福林的用量明显增加；（2）操作复杂，比较费时。三、腹部手术的术中管理麻醉监测应依据手术大小、病情轻重等选择恰当的监护项目。1.一般腹部中、小手术，采用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，可监测无创血压、ECG、SpO2；2.大手术，但病人一般情况良好，实施全麻或联合麻醉者，应进行直接动脉内测压、ECG、SpO2、PetCO2、尿量监测；3.大手术，预计术中出血量较多，或病人一般情况较差者，应增加CVP和体温监测等。麻醉管理1.补充液体丧失，防治血容量不足（1）腹部外科术中液体丧失的主要途径有肠道和肠系膜水肿、腹腔创面蒸发和胃肠减压等，应根据创面大小、手术时间长短及胃管中引流液的多寡补充LR溶液；（2）术前液体丧失和术中出血应及时补给；（3）肝硬化、肝功能不全的病人术中可丧失大量腹水，内含有丰富的蛋白质，因此需要补充25%白蛋白和血浆；（4）术中出现顽固性低血压，不能用麻醉过深或硬膜外阻滞解释，应及时监测CVP，排除血容量不足。2.维持肌肉松弛，给外科操作创造良好的条件（1）联合麻醉下进行腹部手术理应有较好的肌松效果。术中应及时追加足量的局麻药，防止阻滞平面逐渐变窄甚至阻滞效果脱节。经过长时间的腹部手术后，肠管水肿、扩张，体积增加，可造成关腹困难，可在关腹前静脉给予琥珀胆碱；（2）全身麻醉同样可在手术结束时遇到腹肌紧张，关腹困难，可静脉给予琥珀胆碱，也可给予中、短效非去极化肌松药维库溴铵、阿曲库铵或美维松。3.消除不良神经反射，保证手术安全（1）术中牵拉胆囊或刺激胆管（或结肠、子宫和输卵管等）可能出现迷走神经反射，造成心动过缓。应当重视的是，术中牵拉胆囊或胆管时也正是硬膜外阻滞的作用高峰时间，同时又有腹腔拉钩压迫下腔静脉造成回心血量减少，若术前存在血容量不足未能满意纠正，就很容易引起血压降低，心率减慢，严重者甚至造成心跳骤停。因此，进腹后补足血容量，并按需给予麻黄碱维持血压常能预防牵拉胆囊或胆管时的血流动力学扰乱，必要时还可追加阿托品0.3～0.5mg；（2）牵拉小肠和肠系膜可引起血压下降、心动过速和颜面潮红，一般认为由于PGF1释放入血所致。静注0.1～0.2mg苯福林常有良好的效果；（3）术中刺激膈肌（胃扩张、手术操作、拉钩或敷料等）可引起呃逆，妨碍手术操作。处理应首先解除刺激，如吸除胃内容物等。全麻时应加深麻醉，同时追加肌松药。4.饱胃病人的处理5.维护呼吸功能6.保持体温应使用血液加温器，减少术中热量丧失。四、常见腹部手术的麻醉阻塞性黄疸1.阻塞性黄疸的病人常有凝血功能减退，肌松药的代谢异常，术后容易出现肾功能不全；2.麻醉常选择硬膜外阻滞、全麻或联合麻醉，阻塞性黄疸的病人硬膜外局麻药耐量较小，应注意控制剂量；3.术中可补充VitK1，如病人有出血倾向，可补充新鲜冰冻血浆（FFP）；4.防治术后肾功能不全的主要措施是避免术中低血压和低血容量，若血容量已经补足，而依然尿少时可给予甘露醇或速尿。脾脏切除1.目前因血吸虫病而切除脾脏的手术已经罕见。多数病人患有血液病，表现为贫血、血小板减少，有出血倾向，病人往往已经长期服用肾上腺皮质激素；2.择期脾脏切除术常选择联合麻醉，但有血小板减少、出血倾向的病人宜选用全麻；急诊脾破裂手术也以选择全麻为宜；3.脾脏手术应有直接动脉内测压，同时应建立通畅的静脉，防止术中大出血；4.血小板低于20000/mm3的病人应准备好血小板悬液，待脾脏切除后输入。部分肝切除1.适应证有原发性和转移性肝癌、肝血管瘤等，我国以原发性肝癌多见，病人一般有乙型肝炎病史，伴有不同程度的肝硬化，手术危险取决于肝功能状况和肿瘤生长的部位；2.一般选择联合麻醉，穿刺T8-9或T9-10硬膜外间隙，全麻诱导（见联合麻醉）常用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，气管插管后在硬膜外阻滞基础上维持用吸入麻醉药，N2O－O2和非去极化肌松药，术毕可早期清醒拔管；3.常规直接动脉内测压。应做好大量输血的准备，特别是第八段肝癌切除术，应监测中心静脉压；4.为减少术中出血，维持中心静脉压在较低水平（4～6cmH2O）；5.少数病人术中需阻断下腔静脉（无血切肝或取癌栓），此时会出现严重低血压，需要快速补液、辅以血管活性药物苯福林、多巴胺等。6.肝门阻断和大出血可使肝功能减退，大量输血后容易引起枸橼酸中毒、低钙，需要补充钙剂。门体循环分流术1.病人为肝硬化、门脉高压症患者，以往曾有上消化道出血史，可能伴有肝功能不全、腹水和黄疸；2.一般选择联合麻醉，麻醉用药无特殊。术中出血较多，应有足够粗的静脉通路，术中需要直接动脉内测压和CVP监测。术中补液以LR液为主；3.机械通气应保证足够的氧合和正常的二氧化碳分压，避免低碳酸血症；4.少数病人术前有大量腹水，进腹后腹水引流一般不会引起明显的血流动力学扰乱。但术中由于腹水继续生成和丢失，会引起低血容量、低血压和少尿，应及时补充胶体液（25%白蛋白、血浆）；5.少尿常由低血容量和低血压引起，因此术中应及时补足血容量。若少尿仍未纠正，可超量补液使CVP达到18～20cmH2O，然后静脉给予甘露醇或速尿；胰十二指肠切除术1.病人多为恶性肿瘤患者，常伴有阻塞性黄疸；2.可选择联合麻醉和全麻，手术时间冗长，术中液体丧失甚多，需注意补充。术中应注意保持病人体温，防止体温过低。腹腔镜手术1.常规选择全身麻醉，控制呼吸；2.人工气腹对呼吸、循环功能有较大的干扰，主要表现为功能残气量减少，气道阻力和气道压力增加，通气/血流比例失调，下腔静脉回流受阻。如气体注入腹膜外，可以引起气胸、皮下气肿、心包气肿和纵膈气肿。人工气腹还增加反流、误吸发生率；3.术中应监测ECG、无创血压、SpO2、PetCO2、气道阻力、潮气量等；4.建立人工气腹后应及时调整呼吸支持参数，可减少潮气量，增加呼吸频率。