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腹部检查1目的及要求1：熟悉腹部检查视、触、叩、听的内容及方法2：掌握腹部触诊的内容、手法及临床意义2腹部检查的特点1：内容多但互相联系相互补充如腹壁静脉曲张…？2：系统多且脏器交错重叠容易混淆如右上腹包块…？3：手法难且经验性强难以掌握如肝脏触诊…？4：腹部检查的顺序为视、听、触、叩（避免触诊引起胃肠蠕动增加，肠鸣音变化等影响检查结果），但记录时为了统一格式仍按视、触、叩、听的顺序3腹部检查内容一、腹部体表标志及分区二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊六：腹部常见病变的主要症状和体征4体表标志1肋弓下缘：8—10肋软骨和11、12浮肋构成2剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出点4另外：腹上角；脐；腹直肌外缘；腹中线；腹股沟韧带等5体表分区：四区法通过脐引水平线及垂直线返回6体表分区：九区法上水平线：两侧肋弓下缘连线下水平线：两侧髂前上棘连线两垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线返回7体表分区：七区法(很少用)七分法与九分法相近,在九分法基础上,将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。即左上腹部、左下腹部、右上腹部、右下腹部、上腹部、下腹部、中腹部七个区。8视诊㈠、注意事项：1、室内温暖，光线充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，暴露全腹（上自剑突,下至耻骨联合）3、医师常位于患者右侧。9视诊㈡、视诊内容:腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁及腹股沟等其它情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）1、腹部外形（肋缘至耻骨联合平面为准）正常：对称、平坦，可为低平、饱满异常：腹部膨隆腹部凹陷①全腹膨隆：明显凸起高于上述平面可见于腹腔积液（蛙腹；尖腹），腹腔积气，腹腔内巨大包块，妊娠，肥胖等。10蛙腹蛙腹：当腹腔大量积液时，平卧位腹壁松弛液体下沉于腹腔两侧，腹部呈扁而宽状，如肝硬化腹水、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征等返回11视诊尖腹：腹腔积液同时伴有腹膜炎症、腹膜增厚、腹肌紧张，腹部呈尖凸型。如结核性腹膜炎；肿瘤浸润腹围：为观察腹部膨隆程度及变化，相同条件，固定时间，排空小便，平卧用软尺绕脐一周。单位：cm12视诊②局部膨隆：见于脏器肿大、腹内肿瘤、疝、腹内炎性包块，胃或肠胀气，腹壁肿块等。③全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面见于消瘦，脱水舟状腹：仰卧位时，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，形如舟状。见于明显消瘦，严重脱水、恶病质等。④局部凹陷：多见于手术后疤痕收缩。13视诊2、呼吸运动：男性及小儿以腹式呼吸为主女性则以胸式呼吸运动为主①减弱：常见于急性腹痛、腹膜炎症、腹水、腹腔内巨大肿物或妊娠②消失：常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等③增强：常见于癔症或胸腔疾病（积液等）14视诊3、腹壁静脉：正常一般不显露静脉显露：少数人瘦、皮肤白、松、薄，有时可见静脉暴露于皮肤。但少、直。异常：腹壁静脉曲张或扩张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻15血流方向的检查（指压法）返回16门静脉阻塞静脉血流方向分布返回血流方向:脐上向上脐下向下17下腔静脉阻塞静脉血流方向分布返回血流方向:脐上向上脐下向上18视诊检查静脉血流方向方法：指压法1.正常人脐上向上，脐下向下2.门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向同正常3.下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上4.上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下19视诊4、胃肠型及蠕动波：正常无，胃肠梗阻时可见。如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波5、腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛，腹股沟、上腹异常搏动20触诊腹部检查以触诊最重要㈠、触诊注意事项1、低枕仰卧，两腿屈曲，张口腹式呼吸。2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧→患侧、左→右、下→上、浅→深（逆时针方向）5、触诊可在听诊后进行21触诊㈡触诊方法1、浅部触诊法(下压1cm)深部滑行触诊双手触诊2、深部触诊法深压触诊冲击触诊（下压腹壁2cm以上）22触诊检查体位返回23浅部触诊法手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块。返回24深部滑行触诊法2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。适合：腹腔深部包块和脏器病变返回25双手触诊法右手同上，左手置于被检查脏器后面托起适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块返回26触诊㈢、触诊内容1、腹壁紧张度2、压痛、反跳痛3、脏器触诊4、腹部包块5、液波震颤6、振水音27触诊1、腹壁紧张度：正常时柔软⑴腹壁紧张度增加：a、肌卫增强：因不习惯致腹肌自主性痉挛b、腹部膨隆：腹腔内容物增加，张力增加（积气、水等）c、局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎d、揉面感：慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。28触诊e、板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。29触诊2、压痛及反跳痛：压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受刺激（炎症、出血等），触压腹壁均可引起疼痛反跳痛：方法如前（深压触诊法）。表明腹膜壁层已受炎症累及。30深压触诊用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛返回31触诊胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处阑尾压痛点（麦氏点）：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处32腹部常见部位的压痛点①胃炎或溃疡②十二指肠溃疡③胰腺炎或肿瘤④胆囊⑤阑尾炎⑥小肠疾病⑦膀胱或子宫病变⑧回盲部炎症、结核⑨乙状结肠炎症或肿瘤⑩脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点33触诊3、脏器触诊-重点⑴：肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法触诊要点：a、用食指前外侧指腹触肝b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）e、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下）f、大量腹水时可冲击触诊34触诊注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉反流。正常：①大小：右肋下〈1cm，剑突下〈5cm，②质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）③边缘及表面：整齐；光滑④压痛：无⑤搏动：无⑥肝区摩擦感：无⑦肝-颈静脉反流：无35触诊肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂肝脏肿大：a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病等b：局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤、肝脏缩小：肝硬化、肝坏死肝－颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒意义：右心衰静脉回流障碍36触诊⑵：脾脏触诊方法：单手、双手触诊法正常：仰卧、侧卧均触不到脾脾大者应注意：形态，大小，质地，表面情况，压痛、摩擦感，切迹。37脾脏触诊返回38肿大脾脏大小测量返回第Ⅰ测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示）第Ⅱ测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离第Ⅲ测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离39触诊肿大脾脏大小测量：脾脏肿大分度：轻度：肋下〈2cm，见于慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，败血症等中度：肋下2cm,但在脐水平以上,见于肝硬化，疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细胞性白血病，骨髓纤维化，晚期血吸虫病及某些代谢性疾病40触诊⑶：胆囊触诊：方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法胆囊肿大：呈囊性、梨形。见于急性胆囊炎、壶腹周围癌，胆囊结石，胆囊癌Murphy征的检查方法：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性41Murphy征检查返回左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于胆囊点处,嘱患者缓慢深吸气42胆囊触诊返回43触诊⑷：肾脏触诊：方法：双手触诊法正常：肾一般不能触及，有时可触及右肾下极肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾44肾脏触诊左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾返回45（5）肾、输尿管压痛点：当肾脏和尿路有炎症或其他疾病可在相应部位出现压痛点.季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点肋腰点：第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点46输尿管压痛点季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘返回47肋脊角叩诊返回方法：间接叩诊临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等48冲击触诊法右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮；适合：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查返回49触诊4、腹部包块：注意：位置、形态，大小，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。正常腹部可触及的包块有：①腹直肌肌腹和腱划②腰椎椎体和骶骨岬③乙状结肠粪块④横结肠⑤盲肠50触诊5、液波震颤：大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感。常见于大量腹水者（游离腹水大于3000ml）51液波震颤返回一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁52触诊6、振水音：在胃内有多量液体及气体存留时，以冲击触诊法触击胃部，可听到液、气撞击的声音正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则提示幽门梗阻或胃扩张53振水音检查法以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器,可听到液、气撞击的声音返回54叩诊㈠方法：常用间接叩诊法㈡腹部叩诊音：正常大部分为鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝浊音界叩诊(重点)肝上界：右锁骨中线第5肋间肝下界：不易叩准，多以触诊确定肝浊音界：于右锁骨中线正常为9-11cm肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎肝浊音界变化：扩大—肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝缩小--暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气消失--急性胃肠穿孔55叩诊㈣胃泡鼓音区：左前胸下部半圆形区域扩大：胃扩张缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张㈤脾叩诊：左腋中线上采用轻叩正常：左腋中线第9-11肋间，长约4-7cm，前方不超过腋前线脾浊音区扩大：脾肿大脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，鼓肠56叩诊㈥腹水的叩诊(移动性浊音)腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。阳性：腹腔游离腹水1000ml57卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图返回卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音在腹部两侧;卵巢囊肿的浊音不呈移动性;卵巢囊肿尺压试验阳性58移动性浊音检查返回59叩诊㈦肋脊角、膀胱叩诊1、肋脊角叩诊2、膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排尿后转为鼓音60听诊1、肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）肠鸣音正常：4-5次/分听诊部位：脐周；右下腹听诊时间：＞1分钟；有时持续3—5分钟肠鸣音活跃：＞10次/分，音调不高亢，见于急性胃肠炎，大出血，某些药物（泻药，垂体后叶素）肠鸣音亢进：多＞10次/分，高亢或金属音，见于肠梗阻肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻61听诊2、血管杂音①动脉性杂音（喷射性杂音）：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄（腹中部），肾动脉狭窄（左右上腹）②静脉