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蛇咬伤的诊疗无锡市第八人民医院陈波概述•全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，有剧毒的毒蛇达195种•我国蛇类约有160余种，已知的有毒蛇有近50种，有剧毒的毒蛇约l0余种。毒蛇咬伤多发生于夏、秋两季•全世界每年被毒蛇咬伤的人数达50万，死亡约3万～4万人•我国全年被蛇咬伤者也达l0万人次，毒蛇咬伤死亡率5％～10％，有剧毒的眼镜王蛇咬伤的死亡率达90％以上我国较常见且危害较大的毒蛇•金环蛇、银环蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇，主要分布在长江以南•青环海蛇和长吻海蛇，分布在我国东南沿海•蝰蛇、五步蛇、烙铁头、竹叶青和蝮蛇，主要分布在长江流域和东南、西南各省，其中蝮蛇分布范围广泛毒蛇咬伤的发生•农民、渔民野外作业•从事毒蛇养殖、研究的人员•餐饮业，因操作不慎引起毒蛇咬伤蛇毒的排出•毒蛇的毒液器官在头部，有毒腺、排毒导管和毒牙•经神经、淋巴管和血液循环扩散，引起局部和全身中毒症状蛇毒的化学特性•毒蛇的毒腺分泌蛇毒，属于生物毒素。一般新鲜毒液呈蛋清样、黏稠液体，振摇时易起泡沫，呈弱酸性，有特殊腥味•毒液的成分复杂，蛇毒中的蛋白类物质是蛇毒主要毒性成分不同毒液种类的毒蛇•金环蛇、银环蛇的毒液以神经毒为主•蝮蛇、五步蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇等的毒液以血循毒为主•海蛇以肌肉毒为主（神经毒素）•眼镜蛇、眼镜王蛇以及蝮蛇的毒液兼有神经毒和血循毒(混合毒)干蛇毒致死量一次射出量（倍）•银环蛇1.0mg5.4mg（5）•海蛇3.5mg94mg（27）•金环蛇10.0mg43mg（4）•眼镜王蛇12.0mg100mg（8）•眼镜蛇15.0mg211-578mg（14-38）•蝮蛇25.0mg150mg（6）•竹叶青100.0mg14.1mg（0.14）•蝰蛇72mg•五步蛇119.9-234.9mg蛇毒的毒性成分及其毒理•蛇毒按毒理分类：神经毒素、血循毒素、抗凝及促凝血毒素以及蛇毒酶等•按化学成分分类：酶、神经毒性多肽、神经生长因子和膜活性多肽神经毒素（风毒）•对外周神经的作用：神经肌肉传导阻滞，引起呼吸肌瘫痪，导致呼吸肌麻痹，是临床上主要致死原因作用方式：①突触后阻滞②突触前阻滞•对颈动脉感受器的作用：抑制颈动脉小体的化学感受器，使机体对缺氧的敏感反应降低，加重体内缺氧，最终导致呼吸衰竭•对中枢神经系统的作用：特别是延髓（呼吸中枢），I131标记蛇毒证明蛇毒可透过血脑屏障，进入脑组织中神经毒致伤的表现•伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降导致休克。如抢救不及时会因为呼吸及循环衰竭导致病人迅速死亡•神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤后的第1－2天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症血循毒素（火毒）•1.心脏毒素•2.细胞毒素•3.出血毒素1.心脏毒素•心脏毒素对机体的毒性作用最广泛，危害性也最大。•中毒早期常有短暂的兴奋过程，如心率略高、血压上升、频发期前收缩。随着血循环中蛇毒浓度的升高，可由短暂兴奋后转入抑制：心搏障碍、心室纤颤，甚至心肌坏死，导致心力衰竭•对心肌损害明显•心脏听诊：单心音、奔马律•心电图检查：心机缺血、坏死2.细胞毒素•作用在细胞膜上，导致膜结构改变而释放细胞内容物•直接溶解某些动物的红细胞。引起肢体组织溶解，血尿，严重者可致急性肾衰竭3.出血毒素•引起动物水肿、出血和组织坏死•可迅速使局部通透性增加，产生广泛的血液外渗，导致多个脏器出血抗凝及促凝血毒素•①抗凝组分：抗凝血酶作用、纤维蛋白溶解作用蝮蛇毒、五步蛇毒（都有），眼镜王蛇毒（后者）•②促凝组分：凝血酶样作用：主要成分是蛇毒“抗凝因子”，是一种类凝血酶，该酶使凝血机制紊乱，导致低纤维蛋白原血症，出现血液失凝。肝素治疗是无效的，蝰蛇、五步蛇及眼镜王蛇蛇毒中均有这些组分激活第x因子作用：这种促凝活性物质是一种精氨酸酯酶，从圆斑蝰蛇毒中提纯而得。在早期，使用肝素治疗是有效的血液毒致伤的表现•咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，最后导致出血性休克•病人可伴头昏、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热•由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人•发病急，病程较持久，危险期较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症混合毒致伤的表现•从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等•从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主蛇毒酶•现已知道蛇毒中含有的毒性酶不下25种，其中主要的有卵磷脂酶A、蛋白水解酶、胆碱酯酶、透明质酸酶、三磷酸腺苷酶、磷酸二酯酶、抗胆碱酯酶、核糖核酸酶、去氧核糖核酸酶、肽链内断酶和5一核苷酸酶等•与蛇毒毒性关系较密切的几种酶是：蛋白水解酶、卵磷脂酶A、透明质酸酶等按化学成分分类•酶：①引起局部毛细血管和组织损伤与坏死作用的酶类②引起血凝障碍或纤溶作用的酶类③引起降压、水肿、疼痛等作用的激肽酶•神经毒性多肽：50多种，大多数为碱性。作用于神经突触前膜和后膜•神经生长因子：并非神经毒素，是神经系统最为重要的生长活性分子之一•膜活性多肽：主要作用于细胞膜，又被称为膜毒素。它能直接溶解红细胞，可改变细胞膜通透性而形成细胞的渗漏，并使膜上的酶易于溶出，对心脏、骨骼肌、周围神经等均可产生有害作用，它的许多作用还可被磷脂酶A所加强。有毒蛇与无毒蛇的区别•1、有毒蛇区别于无毒蛇的根本特征——毒器•2、外形区别•3、毒蛇与无毒蛇咬伤的区别•4、毒虫咬伤与毒蛇咬伤的区别1.有毒蛇区别于无毒蛇的根本特征•毒器包括毒腺、毒腺导管和毒牙2.外形区别•⑴头部形状：大多数毒蛇的头部较大，呈三角形，无毒蛇头部较小，呈椭圆形•⑵瞳孔：大部分毒蛇的瞳孔是裂孔型，而无毒蛇瞳孔大多是圆形•⑶色泽斑纹：毒蛇的色泽较鲜艳，斑纹也清晰，显目的多•⑷体态：毒蛇的体态显得粗短，而无毒蛇的体形大多均匀细长3、毒蛇与无毒蛇咬伤的区别•⑴牙痕•无毒蛇：上颌部四排，下颌部两排，细小而整齐•毒蛇：局部留下比较大而深的牙痕，如针戳的伤眼或伴皮肤的裂伤•⑵症状•无毒蛇：伤口一般不很痛，疼痛范围也不扩展，痛感一般在10分钟后逐渐消失，肿胀不扩大，红肿不显著，且无头晕、眼花等中毒症状•毒蛇：以蝮蛇为例，是混合毒，伤口疼痛，周围皮下淤血，逐渐出现水肿，并向整个患肢蔓延，有头晕、复视、视物模糊、眼睑下垂等特征，严重病人可出现呼吸麻痹或急性肾功能衰竭。4.毒虫咬伤与毒蛇咬伤的区别•⑴蜈蚣咬伤的伤痕浅，伤痕间距较近，肿痛明显•⑵毒蜂刺伤不见牙痕，有时仅一小点，肿痛明显•⑶毒蜘蛛咬伤局部有剧痛，部分可出现腹痛、腿部抽搐性疼痛•⑷蝎子刺伤后局部刺痛剧烈，严重者可出现烦躁不安、抽搐、哮喘等全身症状。几种蛇类咬痕1.五步蛇2竹叶青3眼镜蛇4银环蛇5金环蛇6无毒蛇常见毒蛇种类及区分蝮蛇五步蛇眼镜蛇眼镜王蛇金环蛇银环蛇竹叶青蛇海蛇蝰蛇龟壳花蛇烙铁头翠青蛇钝尾两头蛇横纹斜鳞蛇滑鼠蛇蟒蛇颈棱蛇黄链蛇团花锦蛇水赤链游蛇乌梢蛇相关检查•入院即查：血、尿粪常规，肾、心肌酶、电解质、肝功能、血气分析、心电图、凝血功能、血糖、DR等检查（一般血生化因中毒时间短结果提示正常或接近正常）•入院第3天复查：血常规，肾、心肌酶、电解质、肝功能、ECG此时的结果往往出现峰值（入院即刻注射血清）•每过2-3天复查：血常规，肾、心肌酶、电解质、肝功能、ECG，结果降低提示病情好转，结果持续升高提示病情加重，考虑进一步治疗方案（血清使用量增加，血液透析/血液贯流，加强心、肝、肾功能的保护等）毒蛇咬伤的治疗研究进展•伤口局部处理立即在伤口近心端，肿胀部位上方缚扎，每隔15～2O分钟放松2～3分钟，患肢少动：被咬超过半小时，结扎部位以超过被咬部位的一个关节处为宜•被咬超过2－3小时则结扎无效•同时冲洗、清洁伤口，最好用生理盐水、双氧水、高锰酸钾溶液、肥皂水等，沿牙痕做十字形或一字形切开，用负压吸引排毒•根据局部反应大小，用胰蛋白酶2000～5000U稀释后，做局部环形封闭。胰蛋白酶是一个广谱解毒剂，宜早用，可反复局部应用•使用过程中出现荨麻疹等变态反应，可用抗过敏药物治疗（地米）•伤口有潜行性坏死时，应尽量切开，清除坏死组织。依地酸钙钠能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合。形成无毒性金属物自尿中排出，以解毒抗蛇毒血清•的应用抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药。在蛇咬伤病人中，应尽早足量给予应用。进人体内的蛇毒与靶器官的蛋白质结合，造成对人体的损害，抗蛇毒血清不能破坏结合状态的蛇毒，故抗蛇毒血清最好在咬伤后24小时内使用。使用剂量多少，根据病情来决定，一般应大于中和排毒量所需的剂量。一般注射滴注，视病情可以酌情增加•抗蛇毒血清分单价和多价两种。只有一种毒蛇的毒对动物产生免疫所得的为单价，它只能中和该种毒蛇的蛇毒，对其他蛇毒没有疗效或疗效不显著。用几种毒蛇所产生的抗体的血清为多价，其作用广泛适用于多种毒蛇咬伤的蛇毒•血清用前需做过敏试验，为防止用药中过敏，阴性者给蛇毒血清缓慢静脉给药。若皮试阳性或可疑阳性者，可试给抗毒血清1～2ml加氢化可的松200mg或地塞米松5～lOmg，5％葡萄糖液500ml中缓慢静脉点滴，每分钟2O～30滴左右，严密观察其不良反应，如果无任何不适或异常不良反应，再逐渐将需要的抗蛇毒血清治疗量加入输液中静脉点滴，同时给予抗组胺类药物，儿童用量与成人相同•目前尚无抗眼镜王蛇蛇毒血清和抗海蛇蛇毒血清供应•可用抗眼镜蛇毒血清和银环蛇毒血清联合治疗重度眼镜王蛇蛇毒中毒•用抗眼镜蛇蛇毒血清治疗海蛇咬伤•季得胜蛇药专治毒蛇、毒虫咬伤。口服：被毒蛇咬伤后，即取本品20片，捻碎，以温开水(如加少量酒更好)服下，以后每隔6小时续服10片，至患者蛇毒症状明显消失，即可停止服药。•南通蛇药对蝮蛇咬伤效果较好。口服：首次20片，以后10片，每6小时1次，至全身或局部症状消退。局部敷药：冷水将蛇药片溶成糊状，涂于伤口周围约1～2cm处(勿涂于伤口上)。•上海蛇药对各种毒蛇咬伤均有作用，须口服或肌内注射并用。口服：首次20ml，以后每6小时服lOml，至中毒症状消失为止。重症病例首剂30ml，以后每4小时20ml，好转后改为维持量。肌内注射：首次1支，以后酌情每4～6小时注射1支，至中毒症状好转。•群生蛇药片及蛇伤解毒药(广州)对蝮蛇、银环蛇、眼镜蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头等蛇咬伤均可应用。群生蛇药：首次8片，以后每次4～6片，每天3～4次口服。肌内注射：每次2～4ml，以后每次2ml，每天3～4次。蛇伤解毒药：首次lO～2O片，以后每次5～1O片，每日3～4次。肌内注射：每次2～4ml，首次加倍。对症支持治疗•低血压、休克（抗休克）•感染（TAT+三代头孢+硝基咪唑类药物）•呼吸衰竭（呼吸维持/保持呼吸道通畅）•急性肾衰竭（HP/DP）（入院记尿量、注意尿色）•心脏骤停（CPR）•炎症反应（糖皮质激素、654-2）如何预防蛇咬伤•1.普及蛇伤防治知识，变被动的怕蛇避蛇为主动的防蛇治蛇，并使蛇这一自然资源化害为利，发挥蛇在消灭鼠害和虫害中的作用，造福于人类•2.掌握毒蛇的活动规律，除眼镜王蛇和正在孵仔的眼镜蛇有时会主动袭击人之外，其他毒蛇都不会主动咬人。只要不踩着或接近蛇，就不会被蛇咬伤•3.消灭毒蛇的隐蔽场所，清理好房屋周围的杂草、乱石，填补好墙缝隙洞穴，整修鸡鸭舍，消灭老鼠、蝗虫，断绝毒蛇食物来源•4.做好个人防护，最好不要赤足、穿拖鞋走路，进入草丛和深山时，可“打草惊蛇”将蛇惊跑案例：在浅水中因玻璃刺伤左示指1小时入院虫咬伤的诊疗无锡市第八人民医院陈波蜂蜇伤•蜂的种类有蜜蜂、黄蜂等•一般只有蜜蜂蜇后会有尾刺残留，其他蜂都不会有蜜蜂•蜜蜂体长8—20毫米，黄褐色或黑褐色，生有密毛。头与胸几乎同样宽，触角膝状，复眼椭圆形，有毛，口器嚼吸式，后足为携粉足。两对膜质翅；前翅大，后翅小，前后翅以翅钩列连锁。腹部近似