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输血相容性检测和临床输血四川省人民医院输血科何屹输血相容性检测的内容•ABO正定和反定•RhD血型鉴定•不规则抗体筛查•交叉配血ABO血型鉴定•ABO血型鉴定需要完成ABO正定和ABO反定，二者相辅相成，相互印证，才是一个完整的ABO血型鉴定。•ABO血型系统的抗原抗体：•规则抗体和不规则抗体？血型抗原抗体AA抗BBB抗AO/（H）抗A和抗BABA,B/ABO血型正反定不一致ABO正反定不一致ABO亚型及抗原抗体减弱不规则抗体干扰ABO亚型的输血A亚型主要：A1和A2（99.99%）其它A亚型：A3、Ax、Am、Ael和Aend等B亚型一般比A亚型更少：B3、Bx、Bm和Bel等AB亚型：A2B，B（A）输血：配合性输注。输注同型的A或者B，如果反定有相应的抗A或者B，输注O型洗涤红细胞。依据？临床输血技术规范•《临床输血技术规范》第十条：对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。注意:三种方式输血都符合政策,没有规定RhD阴性病人必须输RhD阴性血。•第十五条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。棘手的亚型输血选择：1、一样的类孟买或孟买，难！2、选择主侧凝集最弱的献血员类孟买分布：30万分之一到十三万分之一，少数民族最高可到千分之五。类孟买血型Rh血型鉴定•ISBT编号：004•基因名：RHD、RHCE•迄今为止，Rh系统已有超过50个抗原•主要抗原：1.Rh1=D2.Rh2=C3.Rh3=E4.Rh4=c5.Rh5=eRh分型RhD抗原•依据D抗原的有无，可分为RhD阳性和RhD阴性。•RhD阳性，又可以分为：•正常D•弱D量变•部分D质变•亚洲人常见：DⅥ•超强D：-D-，超强D抗原在盐水中即可与IgG的抗D凝集。非常罕见！D变异RhD定型实验•一次实验得出的RhD阴性就是真的阴性吗？•同时应结合Rh的分型实验:真正的RhD阴性：eecc•初筛阴性的有大约30%为Del。RhD阴性与D变异的输血•D阴性患者应输注D抗原阴性的血液。•RhD变异的患者应输注D抗原阴性的血液，特别是部分D的患者。RhD变异的患者所献的血液应当作阳性的血液。RhD阴性患者的输血•D抗原阴性人群在中国大约为0.3~0.4%•由于罕有，医疗机构应防范阴性患者输血带来的风险。Rh阴性患者输血带来的问题2008年10月8日晚,家住济阳县的董明霞因怀孕四个多月出现阴道持续流血,入住济阳一家医院,经检查诊断为不可避免流产,中度贫血。次日凌晨五时许,医生让其口服药物引产。约三小时后胎儿娩出,因胎盘滞留不下,医生对董明霞进行清宫手术,手术过程中出现大出血。医生立即准备给其输血。检查发现董明霞竟是Rh阴性O型血。因该医院没有备用的Rh阴性O型血,随即将董明霞紧急送往省城某医院。 10月9日11时,董明霞被转入省城一家医院,医生给董明霞实施了一系列抢救措施。医院称,当时董明霞因大出血未能救治,生命体征不平稳,病情十分危重,任何手术均不宜实施。 经联系,当时血液中心也没有新鲜的Rh阴性O型血,只有4个单位(800ml)冰冻的Rh阴性O型红细胞,解冻需6个小时,最快也需4个小时。同时血液中心联系上四名Rh阴性O型血志愿者,并对其进行检查、采血。下午5时许,检验后的血液送到医院时,董明霞已因重度失血性休克RhD阴性患者的输血带来的问题•1997年5月30日中午12点，即将毕业中考的谢晓荣，在塘沽东大街便道上，被第二被告肇事司机駕奔驰轿车轧伤（司机负事故全责）。全身七处骨折，在天津碱厂医院抢救病情稳定后，于当日下午二点送至第一被告天津医院治疗。天津医院急诊大夫陈杰下午2点30分决定为谢晓荣进行复位手术，备血800ml，经主任医生石志琪会诊后认为急诊无法完成手术，病情稳定转入该院普通病区治疗。住院部医生唐建君下午4点时第二次申请合血800ml备手术所用，但护士取血样送检后，拿回的是第一次送检结果，没有做Rh检验的血型报告。（天津医院内部规定：急诊验血型可以不做Rh检验，临床用血必须进行Rh血型检验）下午5点钟，去医疗器械厂为谢晓荣买内固定钢板的人回来说，没有买到所需钢板，因此手术被取消，但输血的医嘱忘记取消了。当然医生也没有对患者履行必要的告知义务与取得同意等手续，因为他们忘记了。可是护士于下午6点执行医嘱，6点30分实施输血800ml，就这样Rh血型没验、必要的手续没有，对于一名没有任何输血需要的Rh阴性患者，第一次错输了800mlRh阳性血。五天后，内固定钢板由天津医院假肢长制作完成，手术中2000mlRh阳性血再一次根据错误的检验结果输给原告谢晓荣，造成她产生抗D抗体不能生育正常胎儿的严重后果。RhD阴性输注问题•外科病人入院应查血型•对稀有血型应及时应对，该提前备血，同时应征询备血量够不够。费用？•医院应制定紧急抢救时的配合性输注的管理程序，并培训到位。不光是输血科的事。•应急预案必须明确启动的条件和批准实施的具体规定•RhD阴性患者的治疗用血以及择期手术备血首选自体输血。患者体内已产生抗-D抗体，必须输注RhD阴性血，弱D患者按RhD阴性对待。•紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D抗体，采供血机构无法满足临床需要，不立即输血会危及患者生命的，应本着抢救生命第一的原则，可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意。•RhD阴性患者首选RhD阴性血小板输注，次选RhD阳性血小板输注。无同型血小板时，按相容性输血原则为患者选择单采血小板输注。（o型还是AB型优选？AB更安全，O可能更有效。手工采集血小板因含较多RBC不优先考虑。）•RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注。•对于未生育RhD阴性女性输注阳性血需要特别重视。•RhD阴性患者的非同型输血，必须征得患者或亲属同意，并签署《输血治疗知情同意书》。•Rh阴性，又带有抗D不规则抗体的患者，急诊抢救怎么办？？Rh血型系统引发的其他问题•2010至2013年上海血液中心发现同种抗体分布•抗E和抗Ec50%不规则抗体筛查不规则抗体带来的危险•2016年9月15日晚18时许，资州医院手术室送进一名因车祸脑挫伤颅出血的危重病人，需紧急输血，抢救生命。血型为O型RhD阳性，不规则抗筛I型+III型阳性，筛查普显示病人为RhC＋Rhe抗体阳性，交叉合血主侧凝集•本院血库所有的4袋O型血全部进行盲筛均合不起，主端凝集！•马上请求资中县人民医院输血科杨彬主任支援，将县医院仅有的4袋O型血合血辫子拿到检验科来再盲筛合血，又是一样的结果，4袋O型血主侧凝集！此时检验科主任陈秀珍已经意识到这病人的合血极为困难了，马上请示报告分管院长及执行院长，此时病人不能外转，急需紧急输血。•检验科主任请求内江血站供血科大力支援，并请内江市第二人民医院检验科娄冲老师一同从内江血站取O型血15袋，火速赶到资中资州医院检验科。15袋合血筛出3袋（3个单位），病人得到了输血。但对此病人，此时血红蛋白已下降到20g/L,严重车祸伤，此3个单位血源基本不够。反反复复做工作，病人家属一直不同意转院。•再次请求内江血站紧急送30袋O型血合血辫子。1小时后，30袋合血辫子及事先通知的5袋O型洗涤红被送到了医院检验科，科室人员又马上进行合血，此次35袋O型血液无一袋相合！•检验科主任再次请求内江血站支援，请血站将所有O型血合辩子送给我们盲筛合血，此时的内江血站供血科科长孙明仙已无权处理了，只有报告内江血站站长漆萍，漆站长马上做出批准，同意火速将50袋O型血合血辫子送往资中资州医院检验科。通宵战斗12小时，一共合血108袋最后筛出相合血液7袋。•病人得救了，战斗结束了。此时病人血红蛋白已上升到70g/L不规则抗体引起的主侧不合•——数据来自上海市血液中心2016年抗体筛查实验•对受血者血浆进行是否有不规则抗体检测的实验•方法：盐水试管法、凝聚胺法、抗人球法•需要使用抗体筛查谱细胞抗人球实验（coomb’stest)•目前是输血科进行抗筛和交叉配血最普遍使用的实验方法。•直接抗人球实验（DAT）：检测RBC表面是否结合了抗体（检测红细胞是否致敏）•间接抗人球实验(IAT):检测血浆中是否存在不规则抗体。一种方法。•游离抗体检测（血型单特异性抗体鉴定）：一种目的。使用间接抗人球实验的方法鉴定血浆中不规则抗体的种类，有时还会增加吸收和放散实验。抗筛抗体鉴定不规则抗体阳性患者的输血•选择与对应抗体阴性抗原的血液输注•1996-2012UK不规则抗体阳性患者的输血•筛血：特配•盲配，缺陷？耗时耗力、剂量效应（杂合子）•不进行抗筛就进行交叉配血等于在盲配•输注血液制品后发生迟发型溶血反应多数是因受血者体内有弱效价的不规则抗体漏检而导致[1。（王志红，吕运来，马红丽低效价抗体在溶血性输血反应中的检测分析[J]临床血液学杂志2012，25（6）：382-383）•而这些不规则抗体的效价一般4（上海市血液中心向东）输血检测中的剂量效应•抗原量与凝集强度存在对应关系不规则抗体•不规则抗体一般分为:•盐水抗体：IgM型（最常见为抗M，抗Le-a，抗Le-b等），盐水中即可凝集，凝集强度与温度有关，4°凝集最强，有的抗体在37°无凝集。•温抗体：IgG型（最常见为抗E，抗Ec等），在盐水介质中不凝结，在抗人球、凝聚胺中可凝集。在37°有凝集。•配血时都应避开，如果难以避开，选择IgG抗体对应阴性抗原的血液输注。（我们关心在37°有凝集，临床意义大的抗体）不规则抗体筛查•除尽早发现受血者体内有无不规则抗体影响交叉配血外，抗筛还有以下重要作用：1、孕妇不规则抗体筛查2、新生儿溶血病孕妇体内的Rh血型系统的不规则抗体，效价8即可引发新生儿溶血，效价32，可能死胎、流产。RhD阴性孕妇，如果怀上了RhD阳性的胎儿，可考虑28周和产后72小时内注射抗D免疫球蛋白针剂。交叉配血•交叉配血使用和抗体筛查一样的原理和方法，不过将抗筛细胞换成了献血员的全血标本。•交叉配血分为主侧和次侧配血。•主侧：使用受血者血浆与献血员细胞进行凝集反应。•次侧：使用收血者细胞与献血员血浆进行凝集反应。由于献血员血浆进入人体后会迅速稀释，而不合的献血员细胞会迅速破坏，加上悬浮红细胞的使用，我们重点关注主侧合血。配合性输注时，主侧必须是相合！我们必须使用能检测出IgG抗体的实验方法！次侧交叉配血不合•血型不一致：如何评价次侧不合的配合性输注是否安全呢？血浆中的抗A和抗B造成受血者溶血•效价为8-16的抗A或抗B200ml没有可见的红细胞溶血。•效价2500抗A25mlA型受血者出现血红蛋白尿•效价512抗A和抗B200ml明显溶血并出现血红蛋白尿•效价81929抗A95mlA型受血者寒战、呕吐总结•成年人70Kg•抗A、抗B效价×血浆量ml/=50000•危险•儿童按比例计算引自上海血液中心向东次侧交叉配血不合•献血员血浆带抗体——输血科筛选排除•DAT阳性：受血者RBC被致敏。与献血员无关。•DAT阳性分型：多抗、抗IgG、抗C3d。DAT阳性•DAT：是诊断溶贫的经典实验。每个红细胞上必须有300~400个IgG分子或60~115个补体C3分子才能呈阳性，因此常规DAT有10%左右的假阴性。•AIHA患者DAT基本都是阳性，但是DAT阳性并不一定AIHA。•DAT阳性原因很多，DAT实验是很灵敏但是不特异的一个实验。DAT阳性≠自身免疫性溶血DAT阳性的分析•关注：患者有无近期输血史，有无体内溶血症状，是否输入了含有ABO不配合血浆的血液或血制品？•患者是否有意外/不规则抗体？•患者是否正在接受药物治疗？•患者是否正在接受免疫球蛋白治疗？DAT阳性患者的输血•洗涤？普通悬浮红细胞？•《临床输血技术规范》附件：洗涤红细胞适用：①对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；②自身免疫性溶血性贫血患者；③阵发性睡眠性血红蛋白尿症；④高钾血症及肝肾功能障碍DAT阳性患者输血•61例患者中36