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第十一章女性生殖系统和乳腺疾病第一节子宫颈疾病一、慢性子宫颈炎（一）概念是发生在子宫颈黏膜区段的慢性非特异性炎症。多见于育龄妇女。（二）病因及机制1、生物病原体感染最常见的病因，常由葡萄球菌、链球菌、肠球菌等通过多种途径和方式直接感染子宫颈黏膜。2、子宫颈损伤分娩、流产、妇产科检查等→→子宫颈损伤→→抵抗力降低→→感染。3、雌激素水平的作用雌激素水平增高→→子宫颈分泌物增多、月经异常→→抵抗力降低→→感染。（三）病理改变本炎症为慢性非特异性炎症，表现为子宫颈黏膜充血、水肿、淋巴细胞及浆细胞浸润，也可有中性WBC、巨嗜细胞浸润，病变反复发展，常可表现为以下四种类型1、子宫颈糜烂（1）类型①真性糜烂很少见，是指子宫颈外口的鳞状上皮坏死、脱落，形成浅表缺损的病理改变。②假性糜烂很多见，是指由于体内雌激素水平增高→→子宫颈间质水肿→→子宫颈管外翻→→子宫颈管的柱状上皮移位到子宫颈外口以外→→取代了该处的鳞状上皮。慢性子宫颈炎－乳头状糜烂（2）病变①肉眼子宫颈外口呈鲜红色，细颗粒状（天鹅戎状），触之易出血。②镜下★真性糜烂见鳞状上皮坏死脱落形成缺损，间质内有慢性炎细胞浸润。★假性糜烂见鳞状上皮被柱状上皮取代，间质内常无炎细胞浸润。2、子宫颈潴留囊肿（1）概念又称为纳博特囊肿或子宫颈腺囊肿，是由于子宫颈腺的颈部被增生的纤维组织压迫，或腺腔被黏液或化生的鳞状上皮阻塞→→分泌物潴留→→腺体扩张呈囊状的病理改变。子宫颈潴溜囊状（2）病变★病变腺体扩张，直径数mm—1cm，囊腔内充满分泌物，囊内壁衬覆柱状上皮或鳞状上皮。★周围纤维组织增生及慢性炎细胞浸润。3、子宫颈息肉（1）概念由于慢性炎症的作用，子宫颈黏膜、腺体、固有膜结缔组织局限性增生而形成的新生物。（2）肉眼单个或多个，大小不一，直径数mm—数cm，呈粉白色或粉红色，常有蒂。（3）镜下主要由腺体和结缔组织构成，间质充血、水肿、慢性炎细胞浸润，表面被覆单层柱状上皮（子宫颈管息肉）或鳞状上皮（子宫颈息肉）。（4）临床特点★多见于40-60岁，多无症状。★感染时可出现白带增多、出血等。★阻塞子宫颈管可造成不孕。★恶变率很低，小于1%。4、子宫颈肥大（1）概念是指子宫颈体积增大。（2）肉眼子宫颈增粗，体积增大，子宫颈外口光滑。（3）镜下子宫颈间质水肿，少量纤维组织增生及慢性炎细胞浸润。二、子宫颈上皮非典型性增生（一）概念是指在某些因素的长期作用下，子宫颈上皮发生不同程度的异于常态的增生。属癌前病变，具有恶变可能。（二）非典型性增生细胞的特点1、类似正常的基底细胞，体积较小，大小不等，核较大深染，核膜不规则，胞浆稀少，核浆比例增大，排列紊乱，可见核分裂。2、细胞增生从基底层开始，逐渐向表层发展。（三）非典型性增生的分级1、Ⅰ级（轻度）异型增生细胞占上皮全层的下1/3。2、Ⅱ级（中度）异型增生细胞占上皮全层的下1/3--2/3。3、Ⅲ级（重度）异型增生细胞占上皮全层的下2/3以上。（四）子宫颈上皮内瘤变（肿瘤）1、概念是指子宫颈上皮非典型性增生至原位癌这一系列病变的连续过程。2、分级1、Ⅰ级相当于轻度典型性增生（Ⅰ级）。2、Ⅱ级相当于中度非典型性增生（Ⅱ级）。3、Ⅲ级相当于重度非典型性增生（Ⅲ级）及原位癌。子宫颈上皮内瘤变III级三、子宫颈癌（一）概念★是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，占50%以上，发病年龄40-60岁，高峰年龄45岁。★临床上可无症状，或有不规则阴道流血、阴道排出物增多、接触性出血等。★子宫颈癌的组织发生来源于子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮或柱状上皮下的储备细胞或子宫颈管黏膜柱状上皮。（二）病因及发病机制1、病因目前尚无定论，根据临床资料显示（1）与早产、多产、子宫颈损伤、包皮垢等有关。（2）与体内雌激素水平有关。2、机制在多种因素作用下→→子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮或柱状上皮下的储备细胞或子宫颈管黏膜柱状上皮→→非典型性增生→→原位癌→→早期浸润癌→→浸润癌（子宫颈癌）。（三）病理改变1、好发部位子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界处。2、肉眼（1）糜烂型子宫颈外口黏膜粗糙、糜烂、呈细颗粒状。与慢性子宫颈炎的子宫颈糜烂肉眼不易区别。子宫颈癌－糜烂型子宫颈癌－糜烂型（2）外生菜花型★子宫颈外口有菜花状肿块突出生长，呈灰白色，有出血、坏死。★切面见肿块组织向子宫颈深部浸润生长。（3）内生浸润型★子宫颈增厚、肥大，表面无特殊改变。★切面见灰白色肿瘤组织向深部浸润生长。子宫颈癌－外生菜花型子宫颈癌－内生浸润型3、镜下（1）鳞状细胞癌（90-95%）★高分化（20%），对放疗不敏感，★中分化（60%），对放疗较敏感，★低分化（20%），对放疗最敏感，（2）腺癌较少见（5%），分高、中、低分化。（3）腺鳞癌很少见，肿瘤中有腺癌和鳞癌成分。子宫颈－鳞状细胞癌（中分化）子宫颈－腺癌（中分化）（四）子宫颈癌的扩散和转移1、直接曼延（1）上：子宫体（2）下：阴道（3）前：膀胱（4）后：直肠（5）两侧：子宫旁及盆腔壁组织2、淋巴道转移癌细胞侵入子宫颈淋巴管→→闭孔、髂内外淋巴结→→髂总、腹股沟、底前淋巴结→→锁骨上淋巴结。3、血道转移很少见，多转移至肺、肝。第二节子宫体疾病第三节滋养层细胞疾病一、概念滋养层细胞疾病是指由于滋养层细胞发生异常而引起的一组不同病变和性质的疾病。该组疾病包括：葡萄胎侵袭性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤绒毛滋养叶细胞细胞滋养层细胞合体滋养层细胞细胞滋养层细胞合体滋养层细胞细胞滋养层细胞合体滋养层细胞间质滋养层细胞间质滋养层细胞胚胎胚胎一、葡萄胎（一）概念★又称为水泡状胎块，是一种局限于子宫腔的良性绒毛病变或良性肿瘤。★多发生于20-30岁，发病率大约为1例/1250-1500次妊娠。★病因及机制目前不清，多认为本病是肿瘤，也有认为是一种病理妊娠。（二）病理改变1、肉眼为成簇的或成串的水泡状物，水泡大小不等，d0.1-2cm，呈灰白色半透明状，其间有纤细的纤维组织相连。葡萄胎2、镜下（1）绒毛体积明显增大。（2）绒毛间质水肿，血管明显减少或消失。（3）滋养层（叶）细胞不同程度增生，增生的细胞包括细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞。葡萄胎★细胞滋养层细胞体积较小，数量多，多边形，边界不清，胞浆透亮，片状分布呈网格状，核圆形、居中。★合体滋养层细胞体积大，数量少，形态不规则，边界清楚，胞浆丰富，有多个核。（三）临床和结局1、临床表现（1）停经。（2）子宫体积增大，超过正常妊娠月份，5个月后仍未听到胎心音。（3）阴道有水泡状物流出。（4）血、尿绒毛膜促性腺激素（HCG）明显高于正常妊娠。2、治疗一经诊断，即行清宫术，彻底干净地清除水泡状物，可获痊愈。特征性指标——血、尿绒毛膜促性腺激素（HCG）很快明显的降低。3、恶变15%的病例可发展为侵袭性葡萄胎。3%的病例可发展为绒毛膜癌。二、侵袭性葡萄胎（一）概念也称为恶性葡萄胎，多由葡萄胎转变而来，二者区别主要在于水泡状物是否浸润性生长和转移。（二）病理改变1、肉眼为成簇的或成串的水泡状物，水泡大小不等，d0.1-2cm，呈灰白色半透明状，其间有纤细的纤维组织相连，水泡状物侵入子宫壁内，有出血和坏死。侵袭性葡萄胎2、镜下（1）绒毛体积明显增大。（2）绒毛间质水肿，血管明显减少或消失。（3）滋养层（叶）细胞不同程度增生，增生的细胞包括细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞。（较葡萄胎增生程度明显）。侵袭性葡萄胎（三）临床及结局1、临床表现基本同葡萄胎，但阴道有血液流出（因水泡状物侵入子宫壁破坏血管所至）。2、治疗★清宫术不能治愈，术后HCG不降低（因水泡状物侵入子宫壁而不能干净清除）。★目前主要用化疗和子宫切除治疗，效果很好。3、恶变少数可发展为绒毛膜癌。三、绒毛膜癌（一）概念是一种恶性程度很高的滋养层细胞肿瘤，简称为戎癌。——根据临床资料显示：★50%继发于葡萄胎★25%继发于自然流产★20%发生于正常妊娠★5%发生于早产或异位妊娠（二）病理改变1、肉眼（1）子宫体积增大，在子宫腔内于子宫底部有一肿块突出生长，明显出血和坏死，呈黑色。（2）切面肿块明显出血和坏死，向子宫壁浸润生长。绒癌2、镜下（1）滋养层细胞显著增生并具有明显的异型性。（2）无绒毛结构。（3）有明显的出血和坏死。绒癌（三）临床表现1、在葡萄胎、流产、足月产等后阴道持续不规则流血。2、血、尿中绒毛膜促性腺激素（HCG）显著升高。（四）结局1、本病以前死亡率较高，现在应用化疗后死亡率降低。2、易经血道转移到肺。——由于戎癌不形成绒毛，没有间质血管，其生长的营养主要靠肿瘤细胞破坏子宫壁血管获得，因此肿瘤细胞易侵入血管内而经血道转移。绒癌肺转移