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第十六章传染病(InfectiousDisease)感染源→传播途径→易感人群→流行往往定位于一定的组织或器官目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中国家疾病谱的双重特征梅毒、淋病、结核病等有上升趋势真菌病传染病特点第一节结核病(Tuberculosis,TB)结核杆菌感染引起的慢性肉芽肿性炎，全身各器官均可发生，以肺结核最为常见典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死结核病发病率上升（艾滋病和耐药菌株），全球现有结核病人2000万中国结核病人数位居世界第二一、概述（一）病因和发病机制病因：结核分枝杆菌，人型和牛型，人型为主，抗酸染色（+）呈红色致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关荚膜:多糖，能与单核细胞表面补体受体结合脂质：索状因子—毒力有关，引起慢性肉芽肿磷脂—刺激单核细胞转变成类上皮细胞，形成结核结节蜡质D—激发机体产生迟发型超敏反应蛋白质:有抗原性，协同蜡质D作用，引起坏死和全身中毒症状传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染发病机制：无内、外毒素，不产生酶类，由菌体成分→免疫和变态反应(Ⅳ型)产生细胞免疫需30-50天，OT试验阳性（一）病因和发病机制结核杆菌引起的免疫反应和变态反应（二）结核病基本病变表现为渗出、增生、变质三种病变同时存在，以某一种改变为主，并可互相转化，常形成具有诊断意义的结核结节结核病基本病变与机体免疫状态病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死1.转向愈合吸收消散：主要为渗出性病变,较小的坏死及增生性病变→缩小——吸收好转期纤维化、钙化：增生性病变和小的干酪坏死灶可逐渐纤维化→疤痕愈合；较大的干酪坏死灶→纤维包裹、钙化——硬结钙化期(临床痊愈）（三）结核病转归（三）结核病转归2.转向恶化浸润进展：病灶周围出现渗出病变或坏死——浸润进展期溶解播散：干酪样坏死物液化，沿自然管道、淋巴道、血道播散，形成空洞——溶解播散期二、肺结核病全国活动性肺结核病500万，每年约13万人死于结核病(2000年)初次感染和再次感染结核菌时机体反应性不同，肺部病变有不同特点初次感染→原发性肺结核病再次感染→继发性肺结核病(一)原发性肺结核病(Primarypulmonarytuberculosis)初次感染结核菌→肺结核病多见于儿童，偶见青少年或成人（未感染过结核杆菌或免疫功能受抑制）病变特点形成原发综合征（Primarycomplex）（肺原发TB病灶+TB性淋巴管炎+肺门淋巴结TB）原发(Ghon)灶右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1-1.5cm,多为干酪样坏死肺门淋巴结肿大和干酪样坏死，X线哑铃形阴影转向愈合：细胞免疫建立，95%病灶纤维化和钙化（自然愈合）转向恶化：极少数抵抗力低下→播散淋巴道播散→支气管淋巴结结核病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成血道播散→全身性或肺粟粒性结核支气管播散→干酪性肺炎（较少见）结局原发性肺结核病播散（二）继发性肺结核病再次感染结核菌→肺结核病，多见成人对结核杆菌已有免疫力，病变局限肺内多位于肺尖部，病变多样，新旧病灶并存以支气管播散为主→空洞病程长，需治疗局灶型肺结核病浸润型肺结核病慢性纤维空洞型肺结核病干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎类型局灶型肺结核病早期病变，非活动性肺TB多位于肺尖，右肺较多境界清楚，直径0.5-1cm病变以增生为主，中央为干酪样坏死纤维化、钙化→痊愈蔓延→浸润型肺结核浸润型肺结核病最常见类型，为活动性肺TB病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围炎症包绕合理治疗→吸收、纤维化、钙化进展→急性空洞→支气管播散→干酪样肺炎急性空洞经久不愈→慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核晚期类型，开放性肺TB厚壁空洞形成，内层干酪样坏死，中层TB性肉芽组织，外层纤维结缔组织病灶新旧不一，大小不等X线多个厚壁空洞，蜂窝状肺广泛纤维化、胸膜增厚粘连结局：硬化性肺TB，肺源性心脏病图16-6慢性纤维空洞性肺结核干酪性肺炎（大叶性）浸润型或急、慢性空洞内细菌播散所致主要为大片干酪样坏死分为小叶性和大叶性起病急，病情重，病死率高，称“百日痨”，“奔马痨”肺结核球孤立纤维包裹的境界清楚的球形干酪样坏死灶，又称结核瘤（Tuberculoma）直径2-5cm，多单个，常位于肺上叶X线球形阴影，需与肺癌鉴别分为湿性和干性结核性胸膜炎，湿性多见湿性：又称渗出性结核性胸膜炎，浆液纤维素性炎→胸水。渗出纤维素较多，可因机化而使胸膜增厚粘连,多见青年干性：又称增殖性结核性胸膜炎,病变以增生为主，胸膜下TB病灶直接蔓延所致，→局部胸膜纤维化、增厚、粘连结核性胸膜炎原发性和继发性肺结核病比较原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人对结核杆菌的免疫力或过敏性无有病理特征原发综合征病变多样，较局限，新旧病灶并存起始病灶上叶下部下叶上部;近肺膜处肺尖部主要播散途径淋巴道或血道支气管病程短，大多自愈长，需治疗3%结核病新病例与HIV感染有关AIDS病人结核病发病率明显增高，且有不同的临床特征常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核50%以上病例有结核菌扩散，60-80%病例有肺外结核病（一般仅15%左右）AIDS相关结核病(三)肺结核病血源播散所致病变原发性和继发性肺结核可经血道或淋巴管-胸导管入血播散，引起粟粒性结核病和肺外结核病分为以下类型：急性全身性（肺）粟粒性结核病慢性全身性（肺）粟粒性结核病肺外结核病急性全身性（肺）粟粒性结核病结核菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支→全身各器官（肺、肝、脾、脑膜）肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，经右心沿肺动脉播散于两肺-（肺）病变大小一致、粟粒大小、分布均匀，以增生为主多见于原发性肺结核病恶化进展若能及时治疗，预后仍良好;少数可因结核性脑膜炎而死亡A.急性全身性粟粒性结核病模式图B.急性肺粟粒性结核C.急性脾粟粒性结核慢性全身性（肺）粟粒性结核病急性期病程迁延3周以上，或结核菌长期少量反复多次入血→慢性全身性粟粒性TB肺外器官结核灶内结核杆菌间歇入血-(肺)病变性质、新旧和大小均不一致，成人多见同时可见增生、坏死及渗出性病变，增生为主肺结核病的发展三、肺外结核病淋巴结结核：淋巴道播散消化道结核：咽下含菌食物或痰液直接感染皮肤结核：损伤的皮肤感染其他器官结核病：多为原发性肺结核病血源播散→潜伏病灶→发展(一)肠结核病原发性：少见，常见小儿，一般由饮用含结核杆菌的牛奶或乳制品而感染形成肠原发综合征：肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核继发性：活动性空洞型肺结核病人反复咽下含结核菌的痰液所致好发于回盲部(约85%)溃疡型：多见增生型：少见类型溃疡型结核菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，发生干酪样坏死破溃后形成溃疡溃疡多呈环形，长轴与肠管长轴相垂直，边缘不齐，一般较浅，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。溃疡愈合后由于疤痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄肠浆膜可见纤维素渗出和结核结节形成，后期纤维化可致粘连肠壁大量结核性肉芽组织、纤维组织增生→肠壁高度增厚、息肉形成→肠腔狭窄及腹部包块→不完全低位肠梗阻，临床需与肠癌相鉴别增生型多见青少年，继发于溃疡型肠结核，肠系膜LN结核或输卵管结核类型：湿型干型（二）结核性腹膜炎湿型：以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节，腹腔内大量腹水（草黄色或血性）、腹痛、腹胀、腹泻、结核中毒症状干型：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出→→机化→→腹腔器官广泛粘连，瘘管形成。临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力类型及特点（三）结核性脑膜炎儿童多见，颅底病变明显蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物，可见灰白色TB结节严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内膜炎、脑软化、蛛网膜粘连→→脑积水→→颅内压升高→→脑疝1.肾结核：干酪样坏死→→空洞→→输尿管结核→→膀胱结核常见于20-40岁男性（四）泌尿生殖系统结核2.生殖系统结核男性：多发生于附睾，尿道结核→→精囊前列腺→→输精管、附睾、睾丸女性：多发生于输卵管—血道或淋巴道播散（四）泌尿生殖系统结核主要发生于儿童及青年，多血源播散而来1.骨TB：多见脊柱、指骨及长骨骨骺脊椎结核最常见，多侵犯第10胸椎至第2腰椎，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘及椎体→→脊柱后凸畸形（驼背）干酪样坏死型：在骨旁形成“冷脓肿”→→窦道增生型：少见，结核性肉芽组织形成，骨小梁破坏、消失（五）骨与关节结核2.关节结核：多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核纤维素渗出→→摩擦碰撞→→灰白圆形小体→→“关节鼠”(jointmice)晚期可造成关节强直（五）骨与关节结核最常受累的是颈部、支气管和肠系膜淋巴结，尤以颈淋巴结结核最常见（俗称瘰疬），其次为支气管及肠系膜淋巴结结核（四）淋巴结结核第二节伤寒(typhoidfever)伤寒杆菌（bacillustyphi,BT)引起的急性传染病病变:是以全身单核巨噬细胞系统细胞增生为特征的急性增生性炎,以回肠末端最为突出临床：持续高热、相对缓脉、脾大、皮肤玫瑰疹、WBC减少、神经系统中毒症状及消化道症状伤寒杆菌属沙门菌属，D族，G(-)菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及表面“Vi”抗原使人产生抗体，含胆汁培养基生长好肥达氏反应(Widalreaction)测定血清中的抗体，作为诊断依据致病因素：菌体裂解时释放的内毒素一、病因传染源：伤寒患者及带菌者传播途径：消化道，苍蝇可作为传播媒介儿童及青壮年多发，夏秋两季多发伤寒杆菌→小肠粘膜上皮→局部LT→肠系膜淋巴结→MC吞噬伤寒杆菌→胸导管入血→菌血症→MPS吞噬并繁殖→肝、脾、淋巴结肿大(潜伏期)→细菌和毒素再次入血→败血症、毒血症→全身各脏器及皮肤病变，特别是回肠末段淋巴组织肿胀(第一周)→胆囊中大量繁殖的细菌再次入肠→增生的淋巴组织坏死、脱落及溃疡形成（第二、三周）→排出体外血中抗体上升及细胞免疫建立→病菌被清除，痊愈（第四周）二、发病机制全身单核巨噬细胞系统（LN、肝、脾、骨髓）的细胞增生，形成具有诊断意义的伤寒细胞及伤寒肉芽肿三、病变伤寒细胞:吞噬有伤寒杆菌、淋巴细胞、红细胞和细胞碎片的MC伤寒肉芽肿:伤寒细胞聚集成团，形成小结节三、病变1.肠道病变以回肠下段的集合和孤立淋巴小结病变最为明显(1)髓样肿胀期(第一周)：淋巴组织增生略肿胀，隆起于粘膜表面，灰红色，质软,形似脑的沟回(2)坏死期(第二周)：淋巴组织中心坏死，逐渐扩大，累及粘膜表层（3）溃疡期（第三周）坏死肠黏膜脱落→溃疡边缘隆起、底不平，集合淋巴小结形成的溃疡椭圆形，长轴与肠长轴平行，溃疡较深→穿孔、出血（4）愈合期（第四周）肉芽组织填平、上皮增生修复2.其他病变及临床表现肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓肿大，镜检可见伤寒肉芽肿和灶性坏死心肌纤维可有浊肿，甚至坏死—相对缓脉肾小管上皮细胞可发生浊肿—蛋白尿皮肤出现淡红色小丘疹—玫瑰疹膈肌、腹直肌和腹内收肌发生凝固性坏死—肌痛、皮肤知觉过敏在一定的时期内是带菌者，伤寒杆菌在胆汁中大量繁殖一般4-5周可痊愈败血症、肠出血、肠穿孔是本病的主要死亡原因慢性感染可累及关节、骨、脑膜及其他部位结局和并发症痢疾杆菌(bacillusdysenteriae,BD)引起的一种假膜性肠炎。病变:以结肠假膜性炎为特征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。临床:腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便第三节细菌性痢疾(BacillaryDysentery)致病菌：G(-)痢疾杆菌福氏、宋内氏、鲍氏→内毒素志贺菌→内毒素/外毒素传染源：患者及带菌者传播途径：消化道（粪-口途径）发病情况：夏秋季多见，好发于儿童一、病因及发病机制痢疾杆菌发病机制侵入肠粘膜在粘膜固有层繁殖内毒素外毒素（志贺菌）破坏细胞吸收入血粘膜溃疡假膜形成毒血症水样腹泻部位：结直肠，以乙状结肠和直肠为重特点：假膜形成分类：急性细菌性痢疾