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版权专有不得翻印1第5部分附录附录A（规范性附录）安全技术交底单格式A.1厂站工作安全技术交底单格式（厂站名称）厂站工作安全技术交底单编号：工程项目名称：安全技术交底单位（运行单位）：接受安全技术交底单位（承包商或作业施工单位）：交底日期：年月日交底地点：施工应采取的安全措施工作地点需要设备停电应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明编号）：应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：应合接地刀闸（注明编号）、装接地线（注明确实地点）、应设绝缘挡板：应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）：是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是□否2版权专有不得翻印表（续）施工应采取的安全措施工作地点不需要设备停电相关直流、低压及二次回路状态：应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）：是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是□否注意事项工作地点存在带电设备位置或运行设备：对施工人员的要求：对施工机具的要求：对现场施工环境保护的要求：施工过程中与运行人员联系的有关事项：运行单位代表签名：承包商或作业施工单位代表签名：A.2电力线路工作安全技术交底单格式（单位名称）电力线路工作安全技术交底单编号：工程项目名称：工作任务：工作地段：安全技术交底单位（运行单位）：接受安全技术交底单位（承包商或作业施工单位）：交底日期：年月日交底地点：版权专有不得翻印3表（续）施工应采取的安全措施应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明编号）：应合接地刀闸（注明编号）、装接地线（注明确实地点）：应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）：保留的带电线路或带电设备（注明确实地点）：线路重合闸或再启动功能投退要求：施工单位在工作现场自行装设的接地线（注明确实地点）：注意事项对施工人员的要求：对施工机具的要求：对现场施工环境保护的要求：其他应采取的安全措施及注意事项：施工过程中与运行人员联系的有关事项：运行单位代表签名：承包商或作业施工单位代表签名：4版权专有不得翻印附录B（资料性附录）现场勘察记录格式现场勘察记录记录人勘察日期年月日勘察单位勘察负责人及人员工作任务重点安全注意事项版权专有不得翻印5附录C（规范性附录）工作票格式C.1厂站第一种工作票格式（厂站名称）厂站第一种工作票盖章处编号：工作负责人（监护人）：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自年月日时分至年月日时分工作班人员（不包括工作负责人）：工作任务：工作地点：工作要求的安全措施应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号）断路器（开关）：隔离开关（刀闸）：应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装设的接地线（装设地点）、应设绝缘挡板：应设遮栏、应挂标示牌（位置）：是否需线路对侧接地：□是□否是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共张；□否其他安全措施和注意事项：6版权专有不得翻印表（续）签发工作票签发人签名：时间：年月日时分工作票会签人签名：时间：年月日时分接收值班负责人签名：时间：年月日时分工作许可安全措施是否满足工作要求：□是□否需补充或调整的安全措施：是否需以手触试：□是□否以手触试的具体部位：线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名）确认线路对侧已按要求执行工作地点保留的带电部位带电的母线、导线：带电的隔离开关（刀闸）：其他：其他安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分指定为专责监护人。专责监护人签名：安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员签名：时间：年月日时分工作间断工作间断时间工作许可人工作负责人工作开工时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分工作变更工作任务不需变更安全措施下增加的工作内容：工作负责人签名：工作签发人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作负责人工作票签发人签名：原工作负责人签名：现工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分版权专有不得翻印7表（续）工作变更工作班人员变更情况工作签发人工作许可人工作负责人变更时间月日时分月日时分月日时分工作延期有效期延长到月日时分。工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分工作票的终结作业终结全部作业于月日时分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分许可人措施终结临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复等。工作许可人签名：时间：年月日时分汇报调度未拉开接地刀闸双重名称或编号：共把。未拆除接地线装设地点及编号：共组。值班负责人签名：值班调度员：时间：年月日时分备注（工作转移、安全交代补充签名等）：8版权专有不得翻印C.2厂站第二种工作票格式（厂站名称）厂站第二种工作票盖章处编号：工作负责人（监护人）：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自年月日时分至年月日时分工作班人员（不包括工作负责人）：工作任务：工作地点：工作要求的安全措施工作条件相关高压设备状态：相关直流、低压及二次回路状态：应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：应设遮栏、应挂标示牌（位置）：是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共张；□否其他安全措施和注意事项：签发工作票签发人签名：时间：年月日时分工作票会签人签名：时间：年月日时分接收值班负责人签名：时间：年月日时分工作许可安全措施是否满足工作要求：□是□否需补充或调整的安全措施：工作地点保留的带电部位带电的母线、导线：带电的隔离开关：其他：版权专有不得翻印9表（续）工作许可其他安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员签名：时间：年月日时分工作间断工作间断时间工作许可人工作负责人工作开工时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分工作变更工作任务不需变更安全措施下增加的工作内容：工作负责人签名：工作签发人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作负责人工作票签发人签名：同意变更时间：年月日时分原工作负责人签名：现工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作班人员变更情况工作签发人工作许可人工作负责人变更时间月日时分月日时分月日时分工作延期有效期延长到月日时分。工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分工作票的终结全部作业于月日时分结束，检修临时安全措施拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分10版权专有不得翻印备注（工作转移、安全交代补充签名等）：C.3厂站第三种工作票格式（厂站名称）厂站第三种工作票盖章处编号：工作负责人（监护人）：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自年月日时分至年月日时分工作班人员（不包括工作负责人）：工作任务：工作地点：工作要求的安全措施：接收值班负责人签名：时间：年月日时分许可工作安全措施是否满足工作要求：□是□否需补充或调整的安全措施：工作地点保留的带电部位带电的母线、导线：带电的隔离开关（刀闸）：其他：其他安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员签名：时间：年月日时分工作间断工作间断时间工作许可人工作负责人工作开工时间工作许可人工作负责人版权专有不得翻印11月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分表（续）工作变更工作负责人原工作负责人签名：现工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作班人员变更情况工作许可人工作负责人变更时间月日时分月日时分月日时分工作延期有效期延长到月日时分。工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分工作票的终结全部作业于月日时分结束，临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分备注（工作转移、安全交代补充签名等）：C.4线路第一种工作票格式（单位名称）线路第一种工作票盖章处编号：工作负责人（监护人）：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自年月日时分至年月日时分是否办理分组工作派工单：□是，共张；□否工作班人员（不包括工作负责人）：12版权专有不得翻印工作任务：停电线路名称：表（续）工作地段：工作要求的安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（厂站名及双重名称或编号）：应合的接地刀闸（注明双重名称或编号）或应装的接地线（装设地点）：应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）：其他安全措施和注意事项：应装设的接地线线路名称及杆号接地线编号签发工作票签发人签名：时间：年月日时分工作票会签人签名：时间：年月日时分接收值班负责人签名：时间：年月日时分工作许可□工作许可人负责的本工作票“工作要求的安全措施”栏所述措施已经落实。保留或邻近的带电线路、设备：其他安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：许可方式：时间：年月日时分指定为专责监护人。专责监护人签名：安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员（分组负责人）签名：时间：年月日时分工作间断工作间断时间工作许可人工作负责人方式工作开始时间工作许可人工作负责人方式版权专有不得翻印13月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分表（续）工作变更工作任务不需变更安全措施下增加的工作内容：工作负责人签名：工作签发人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作负责人工作票签发人签名：原工作负责人签名：现工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作班人员变更情况工作许可人/签发人工作负责人变更时间月日时分月日时分月日时分工作延期有效期延长到月日时分。工作许可人签名：工作负责人签名：申请方式：时间：年月日时分工作票的终结作业终结全部作业于月日时分结束，线路（或配电设备）上所装设的接地线共（）组和使用的个人保安线已全部拆除，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，已恢复作业开始前状态。工作负责人签名：工作许可人签名：终结方式：时间：年月日时分许可人措施终结临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复等。工作许可人签名：时间：年月日时分汇报调度未拉开接地刀闸双重名称或编号：共把未拆除接地线装设地点及编号：共组值班负责人签名：值班调度员：14版权专有不得翻印时间：年月日时分备注（工作转移、安全交代补充签名等）：C.5线路第二种工作票格式（单位名称）线路第二种工作票盖章处编号：工作负责人（监护人）：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自年月日时分至年月日时分是否办理分组工作派工单：□是，共张；□否工作班人员（不包括工作负责人）：工作任务：工作线路或设备名称：工作地段：工作要求的安全措施应采取的安全措施（停用线路重合闸装置、退出再启动功能等）：其他安全措施和注意事项：签发工作票签发人签名：时间：年月日时分工作票会签人签名：时间：年月日时分接收值班负责人签名：时间：年月日时分开始（许可）工作□工作许可人负责的本工作票“工作要求的安全措施”栏所述措施已经落实。补充安全注意事项：下达通知的值班调度员（运维人员）签名：工作负责人签名：版权专有不得翻印15通知（许可）的方式：时间：年月日时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员（分组负责人）签名：时间：年月日时分表（续）工作票的终结全部作业于月日时分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。□相关线路重合闸装置、再启动功能可以恢复。接