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护理业务查房记录床号：28姓名：伍永彬性别：男住院号：1612699我们今天查房的病例是脾切除、贲门周围离断术，通过今天的查房主要是要让大家了解并掌握此种疾病的主要病因、临床表现、护理及其健康指导，提高患者、家属的疾病相关知识。病人的病史：患者，男，52岁。因乙肝25年，肝硬化失代偿期，脾大要求手术而入院。既往身体健康，半月前因不明原因腹胀，头晕，纳差，我院门诊B超提示：肝硬化，脾大，腹腔积液。现为进一步治疗特来我院。入院查体：T36.2℃P70次∕分21次∕分BP120∕80mmHg体重54㎏.中年男性,来时神清,精神可,肝病面容，面色晦暗，腹软，脾肋缘下可扪及，无明显触痛。实验室检查:WBC1.53×109/L,RBC4.13×1012/L,HGB134g/L,胃镜提示：食道胃底静脉曲张（重度），入院后完善各项检查，积极完善术前准备后，在全麻下行脾切除，贲门周围离断术，现术后三天，呼吸平稳，能下床活动，进低脂、高蛋白流质饮食。术后查体：T37℃，P72次∕分,R21次∕分，BP,111∕78mmHg.切口敷料干燥固定，无渗血，血浆引流管术后未引流出血性液。护理诊断：1.潜在并发症出血2.营养失调与机体代谢率增高及手术创伤有3.焦虑恐惧与担心治疗效果及花费有关5.知识缺乏与知识来源受限有关6.自理缺陷与手术创伤及体质虚弱有关护理诊断及护理计划与措施：一、潜在并发症——出血1.定义出血是脾切除术后并发症之一，一般多发生在脾切除术后的24～48h之间。2.原因1术中血管结扎脱落2止血不彻底3术后病人过度咳嗽，呕吐，活动频繁。3.护理目标术后切口处无出血护理措施（1）术后患者取半坐卧位，（2）严密观察呼吸、脉搏、血压的变化，出现气促、烦躁不安的及时上报，及时处理。（3）观察切口敷料有无渗血。有创口引流者应注意观察引流液的性质、颜色、量。速度初时稍快，逐渐减慢；颜色由深变浅。引流过多、过快或引流液鲜红时应及时通知医生处理。（4）指导患者使用正确的咳嗽方法，针对不同原因引起的呕吐进行相应处理，限制探视，以减少出血的发生。(5)早期卧床休息，床上翻身活动，促进肠蠕动，防止腹胀，术后两天床边活动。（6）鼓励咳嗽排痰，预防肺不张，肺部感染。