急性肠胃炎的病历书写模式

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资源描述

病历6急性肠胃炎主诉:恶心呕吐,腹痛,腹泻2天现病史:患者于两天前无明显诱因下出现恶心,呕吐,为胃内容物,非喷射状。腹痛,以脐周为主,呈阵发性绞痛,腹泻,呈黄色水样便,约十余次。便后腹痛缓解,无里急后加重。在家未予特殊处理,为求诊治遂来我院。既往史:既往体健,无“结核’”肝炎”等传染病史,无输血史,无药物过敏,无特殊毒物接触史,预防接种史不详。否认冶游史。个人史:生于衡阳,近两年来一直本地久居,生活起居规律,无烟酒等不良嗜好。月经史:14岁5-6天/28-30天,2011-01-18色红,无痛经及闭经史,无白带异常。家族史:家族中无类似患者及相关遗传病史可询。入院体察:T:36.7℃P:80次/分R:100/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官大小形态正常。双瞳等大等圆,对反射灵敏,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲。外耳道无溢脓。扁桃体

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