嗜铬细胞瘤病人手术的麻醉

嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理一病理生理1嗜铬细胞由肾上腺髓质分泌，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉，膀胱等部。2基本病理生理变化是内源性儿茶酚胺分泌过多并产生一系列临床症状。3麻醉和手术危险根本原因是循环功能的急剧变化4术前血液浓缩,常有血容量不足5肿瘤癌变者,术中出血量大二、典型临床表现:阵发性高血压:持续性高血压,阵发性发作200-300/150-180mmHg头痛:较剧烈心悸:伴胸闷，压榨感多汗:平时怕热,大汗淋漓，面色苍白，四肢发凉其他临床表现：▲体位性低血压:血容量减少;自主神经功能受损,血管收缩障碍▲红细胞压积›45%:血容量减少血液浓缩▲代谢紊乱，血糖升高：CA抑制胰岛素▲局灶性心肌坏死和心肌病：CA毒性▲死亡:充血性心衰，心梗和颅内出血三、术前准备1使用-受体阻滞剂，控制血压在适当较正常高的水平,酚苄明口服及酚妥拉明静注2改善血容量,纠正血液浓缩3控制心动过速,心律失常等αβ-受体阻滞药物配合使用,使用剂量与期限以循环稳定为标准.4改善营养状况.5备足够库血.6术前用药常选镇静抗焦虑药，阿片类可选吗啡。抗胆碱药选东莨菪碱。术前准备良好参考标准●出汗减少，体重增加●血压得到控制（术前48小时血压不超过165/90mmHg）阵发性高血压的发作频率减少直立性低血压，不低于80/45mmHg●红细胞压积:血容量增加,HCT↓四、麻醉方法的选择▲全麻：病人舒适，便于麻醉管理良好的手术条件▲区域麻醉：●不能阻断对儿茶酚胺浓度增加的反应●肿瘤切除后，交感神经活性的降低不利循环稳定●呼吸功能受手术影响●病人体位有一定限制五、麻醉诱导:插管反应▲利多可因1~2mg/kg（↓心律失常）▲足够的麻醉深度▲硝普钠或酚妥拉明1-5mg▲不使用氟哌啶●抑制突触前多巴胺受体●增加儿茶酚胺释放▲潘库溴铵增加心率和血压▲琥珀胆碱,肌颤，儿茶酚胺释放↑临床经验不支持六、麻醉维持●氟烷在血内儿茶酚胺浓度较高时易引起心律失常，应避免使用。而异氟醚与笑气●吸入药易于调整麻醉深度●↓循环系统对儿茶酚胺反应●一定程度上控制血压、心率七、麻醉管理嗜铬细胞瘤属少见病,但麻醉风险很大,围术期安全取决于麻醉与手术医师对其病理生理改变的认识程度.尤其是麻醉医师要熟知各种麻醉药与相关血管活性药物的性能特点,根据病情合理`准确,灵活运用.具体麻醉方法并不是重要影响因素.麻醉方法选择全麻或全麻复合硬膜外麻醉.麻醉管理总则是保持循环稳定,避免缺氧和二氧化碳蓄积.其他注意严重并发症的处理.麻醉管理难点▲围术期病生变化：循环急剧波动●麻醉诱导插管↑●分离瘤体↑●肿瘤血管结扎后↓诱导插管中血浆儿茶酚胺(pg/ml)________________________________一般患者嗜铬细胞瘤患者200~2000↑2000~20000↑________________________________一高血压危象的处理1高血压危象是指收缩压高于250mmHg并持续1分钟以上的高血压状况2高血压危象常见于麻醉诱导期,手术期及病人合并有严重缺氧或二氧化碳蓄积.3降压方法.1酚妥拉明1-5mgｉｖ或0.01%的溶液静滴2硝普钠,50mg溶于5%葡萄糖液500ml中静滴或微量泵输入,0.5-0.15μg(kg.min)3其他药物,硝酸甘油,乌拉地尔等4降压后合并心动过速及心律失常,短效的艾司洛尔,美托洛尔,利多卡因等药也可使用.二低血压的处理1原因肿瘤切除后,外周血管扩张,血容量不足.麻醉药2预防重视术前准备,使用αβ-受体阻滞药可改善病人血管床的条件.其次,术中预防性扩容,一般多于丢失量500-1000ml.3顽固性低血压（儿茶酚胺性心肌病）,去甲肾上腺素0.1-0.2mg静注或1mg去甲肾上腺素溶于5%GS250ml静滴三低血糖的处理1原因肿瘤切除后儿茶酚胺分泌急剧减少,糖原,脂肪的分解下降,另一方面胰岛素分泌升高,常引起严重的低血糖性休克2低血糖的表现,大汗,心慌,烦躁,低血压等3术中检测血糖,输入含糖液后症状立即改善4合并有糖尿病的患者,必须使用胰岛素时,围术期的用量应减半,并加强血糖监测.四术前未知晓的嗜铬细胞瘤未诊断病人意外被激发,发病有如下规律1.体温突然升高,可达40℃以上.2.原因不明高血压,常合并心律紊乱3.如处理不及时则出现外周循环衰竭表现紫绀、皮肤冷汗等,预后差.4.死亡前表现为低血压.若证实肿瘤存在应即时切除,预防术后危象八、嗜铬细胞瘤切除术的监测常规ECG心率,有创动脉压,CVP、血糖等.