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长城圈——降低住院病人跌倒发生率圈的组成圈名：长城圈成立时间：2012年1月成员人数：9人平均年龄：32岁圈长：王辉辅导员：贡浩凌所属科室：护理部联系电话：0511-88917731圈员：莫顺仙、张君芳、戴丽娟、陈菊红、冯丽萍、杨彦、范廷婷、高丽琴主要工作：•建立和完善住院病人跌倒管理相关制度。•注重预防跌倒管理各环节的控制。•通过改善系统管理问题，减少护理不安全事件的发生。•为病人提供安全可靠的护理，各种潜在风险得到有效的控制。活动期间：2012年2月-2012年6月圈名及圈徽长城是中华文明的瑰宝，是保护中华儿女免受外敌入侵的重要军事防御工程。以“长城圈”作为降低住院病人跌倒发生率品管圈圈名能够，旨在预防住院病人的各项护理措施像长城一样保护病人住院安全。长城圈评价项目主题重要性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定降低住院病人跌倒/坠床发生率423630451581★提高服药到口落实率352529211102提高手术病人交接落实率352121251026提高血液标本采集查对正确率302232221064提高住院病人腕带佩戴率311927311083提高中心药房口服药发放准确性332325231045评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0%—50%次相关3重要迫切51%—75%相关5极重要极迫切76%—100%极相关主题选定跌倒:住院病人不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上，均定义为住院病人跌倒。定义=每月住院病人跌倒发生率‰每月住院病人发生跌倒后上报例数每月住院人日数×1000‰选题理由1、JCI医院评审标准IPSG6.降低病人因跌倒所致的伤害2、三级综合医院评审标准：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3、文献（中华护理管理，2011年，蔡学联）：2011年浙江省人民医院住院患者跌倒发生率实施前0.03‰降至0.01‰0级：没有受伤1级：轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝合的撕裂伤等；2级：重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤；3级：死亡。2011住院病人跌倒/坠床伤害程度4例6例3例0级伤害1级伤害2级伤害活动计划拟定日期步骤2012年2月2012年3月2012年4月2012年5月2012年6月负责人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w主题选定…王辉计划拟定…王辉现况把握…王辉目标设定…王辉解析…王辉对策拟定…王辉实施检讨……………………王辉效果确认………王辉标准化…王辉检讨改进…王辉成果发表…王辉数据来源：2011年1月1日—2011年12月31日跌倒/坠床报告表现况把握项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月住院病人跌倒发生例数101032310101住院人日数316222653536002339993393431679344803442433073339703318334686住院病人跌倒发生率‰0.03100.02800.0880.0630.0870.02900.02900.028全年平均跌倒发生率‰0.0372‰上报数据核查数据项目上报数据第三方调查数据2011年11月住院病人跌倒例数002011年11月出院病人数33003302011年11月住院病人跌倒发生率‰00数据收集及核查的符合率：100%核查方式：病案室随机抽取2011年11月份10%出院病人病历，核查有无跌倒相关护理记录数据来源：2011年13例住院病人跌倒原因统计时间跌倒/坠床原因合计年老体弱如厕时跌倒自我认知不足用药肢体活动障碍地面不平光线暗一季度02011004二季度434321017三季度311121110四季度11100003合计876552134累计百分比23.5%29.4%61.8%76.4%91.1%97．1%100%现况把握2012年1-12月跌倒事件柏拉圖分析87655210%24%29%62%76%91%97%100%051015202530年老体弱如厕时跌倒自我认知不足用药肢体活动障碍地面不平光线暗項目跌倒因素0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%累積百分比现况把握目标设定目标值=现况值—（现况值×改善重点×圈能力）=0.0372‰－（0.0372‰×76%×60.7%）%=0.02‰改善幅度=46.7%02468101214改善前目标值系列10.0373‰0.02‰46.7%使用头脑风暴、特性要因图等方法寻找住院病人发生跌倒原因解析解析真因验证序号跌倒原因排序1科室未配备助行器2厕所无呼叫铃3跌倒告知栏病人查看不方便4药物使用手册护士查询不方便5病人反应能力下降6年轻护士缺乏沟通技巧7护士晚夜间未主动巡视病人8年轻护士不会宣教9医生用药前告知跌倒风险不到位10加床多，导线多数据来源：每个护理单元发放2份住院病人跌倒原因现状调查表，对头脑风暴提出的原因进行可能性评分，验证跌倒原因对策拟定及实施对策一对策名称根据科室需要配备1-2个助行器主要因科室未配备助行器改善前：未配备辅助器具；年老体弱病人无助行器。对策内容：1、联系后勤保障部，根据科室需要按需配备1-2个助行器。2、做好护士、病人、家属、护工使用培训。3、追踪护士、病人、家属、护工使用情况。4、规定助行器统一放置位置。对策实施：负责人：王辉实施时间：2012年4月9日实施地点：各科室对策处置：1、按需为科室配备1-2个助行器。2、制定助行器使用的相关规定。对策效果确认：5-6月份未发生因未配备助行器导致住院病人跌倒事件。PDAC对策拟定及实施对策拟定及实施PDAC对策二对策名称完善高危病人如厕求助渠道主要因厕所无呼叫铃改善前：厕所无呼叫铃，病人上厕所无人陪同。对策内容：1、建立晚夜间跌倒高危人群如厕求助渠道。2、与后勤保障部联系，内外科、儿童医院、肿瘤科卫生间安装呼叫铃。3、护士长定期查看跌倒高危病人如厕依从性。对策实施负责人：王辉实施时间：2012年4月9日实施地点：各科室对策处置：1、建立晚夜间跌倒高危人群下床如厕求助渠道。（附流程）对策效果确认：5-6月份未发生因下床如厕求助不便导致住院病人跌倒事件。制定高危病人如厕求助渠道对策拟定及实施卫生间安装扶手、呼叫铃对策拟定及实施PDAC对策三对策名称制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图主要因跌倒警示告知栏不方便病人查看改善前：跌倒警示告知栏病人查看不便对策内容：1、跌倒高危人群签署《预防跌倒教育知情书》。2、设计跌倒预防图册，方便病人及家属查阅。3、实地查看并请病人实地演示起床三步曲等告知内容的依从。对策实施负责人：王辉实施时间：2012年4月9日实施地点：各科室对策处置：1、将跌倒警示告知栏制作成图文发给跌倒高危病人。对策效果确认：5-6月份未发生因病人不知晓跌倒的高危因素导致住院病人跌倒事件。对策拟定及实施对策拟定及实施PDAC对策四对策名称制订《易致患者跌倒药物目录》主要因药物使用手册护士查看不便改善前：1、药物使用手册护士查看不便，文字多。对策内容：1、与药剂科沟通，制订《易致患者跌倒药物目录》2、科室组织学习药物手册3、定期评价学习效果。对策实施负责人：王辉实施时间：2012年4月9日实施地点：各科室对策处置：1、制订《易致患者跌倒药物目录》对策效果确认：5-6月份未发生因使用影响视力及意识状态之药物导致住院病人跌倒事件。对策拟定及实施易致跌倒药物目录分类药品名称规格洋地黄地高辛片0.25mg*30片/盒去乙酰毛花苷注射液（西地兰）2ml：0.4mg/支降压药阿替洛尔片（氨酰心安）25mg*100片/瓶酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）50mg*20片/盒阿替洛尔片（氨酰心安）25mg*100片/瓶盐酸普萘洛尔片（心得安）10mg*100片/瓶盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg*50片/盒硝苯地平缓释片（I）（得高宁）10mg*50片/盒硝苯地平控释片30mg*12片/盒硝苯地平片（心痛定）10mg*100片/瓶盐酸可乐定片（110降压片）75Ug*100片/瓶卡维地洛片10mg*20片/盒乌拉地尔注射液5ml：25mg/支苯磺酸氨氯地平片(安内真）5mg*14片/盒非洛地平缓释片（波依定）5mg*10片/盒非洛地平片2.5mg*24片/盒尼群地平片10mg*100片/瓶尼群洛尔片5mg/10mg*16片/盒地巴唑片10mg*100片/瓶注射用硝普钠50mg/支盐酸贝那普利片（洛汀新）10mg*14片/盒改善后数据来源：2012年5月—2012年6月全院跌倒数据监测统计表时间跌倒原因合计年老体弱如厕跌倒病人自我认知不足用药肢体活动障碍地面不平光线暗5-6月02011004累计百分比23.5%29.4%61.8%76.4%91.1%97．1%100%改善后住院病人跌倒发生率0.0583‰≤0.02‰改善后数据来源：2012年5月—6月住院病人跌倒原因柏拉图分析对策拟定及实施PDAC对策五对策名称全院护理人员培训《病人跌倒管理制度》《住院病人跌倒评估单》主要因护士对跌倒管理制度不熟悉改善前：1、护士对跌倒管理制度不熟悉对策内容：1、全院护理人员培训《病人跌倒管理制度》、《住院病人跌倒评估单》。对策实施负责人：王辉实施时间：2012年7月9日实施地点：各科室对策处置：1、全院护理人员培训《病人跌倒管理制度》、《住院病人跌倒评估单》。对策效果确认：7-11月份平均住院病人跌倒发生率为0.02‰效果确认—有形成果项目改善前改善后效果维持期调查日期2011年1月-12月2012年5月-6月2012年7月-10月资料来源上报表上报表上报表调查总人数39758768519190684数据资料1345跌倒发生率0.0372‰0.0583‰0.026‰月份项目2012年5月6月7月8月9月10月11月跌倒例数2211110住院人日数35365331543777740077393043959733929住院病人跌倒发生率0.0560.0600.0260.0240.0250.0250效果确认—有形成果效果确认—有形成果目标达成率：=（改善后—改善前）÷（目标值—改善前）×100%=（0.026‰—0.0372‰）÷（0.02‰—0.0372‰）×100%=65.1%进步率：=（改善前-改善后）/改善前×100%=（0.0372‰-0.026‰）÷0.0372‰×100%=46.2%效果确认—无形成果无形成果雷达图02468QCC手法运用团队精神专业知识沟通协调活动信心责任荣誉活动前活动后标准化题目：预防病人跌倒、坠床管理制度生效日期：2012年07月01日版本号：2012/2修改日期：2012年06月01日页码：1/9一、凡来院就诊的门诊、急诊、住院病人均需进行跌倒、坠床风险评估。二、门诊病人由首诊医生进行跌倒风险评估，评估内容包括跌倒史、行走辅助、步态及认知障碍等风险因素，2分及以上为跌倒高风险人群，需在门诊病历中记录并及时给予预防跌倒健康宣教。三、住院病人跌倒、坠床风险评估1、病人新入院后2小时内由责任护士或值班护士进行跌倒、坠床风险初始评估。使用《住院病人预防跌倒、坠床评估表》评估有无跌倒、坠床风险因素，记录评估分值并填写评估日期、时间及签名，3分及以上为跌倒、坠床高风险人群。2、住院病人跌倒、坠床风险再评估：所有住院病人均由责任护士每周进行跌倒、坠床风险再评估。当病人转入、发生病情变化（手术或分娩后当天、意识、活动、自我照顾能力等改变）、调整治疗（使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压及调节血糖等药物）或发生跌倒、坠床后，需在1小时内完成再评估，并同时对病人及家属进行预防跌倒、坠床再次宣教。3、发现有跌倒、坠床风险的住院病人，应通知主管医师，在床头标注警示牌并佩戴黄色腕带，根据病人跌倒、坠床风险因素采取针对性预防措施。标准化检讨与改进