普外科围手术期营养支持治疗(肠内肠外营养会议)

普外科围手术期营养支持概论围手术期营养支持研究的开始1936年，Studley首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关20世纪70年代初期国内全肠外营养开始应用于临床近年来，肠内营养的应用、有效性及安全性越来越受到关注•创伤状态下代谢率分解代谢外科病人的代谢变化饥饿状态下代谢率分解代谢围手术期营养代谢特点（1）促分解代谢激素增多儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多胰岛素分泌正常或减少糖原分解和异生均增加后果高血糖围手术期营养代谢特点（2）胰岛素抵抗指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低,造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等机制胰岛素抵抗（1）病理性高血糖糖耐量下降机体分解代谢增加负氮平衡瘦组织群减少创口愈合不良感染率升高后果发生时间麻醉开始即可发生术后24h内达高峰2～5d内快速恢复2～3周完全恢复（无并发症时）胰岛素抵抗（2）麻醉方式全麻连续硬膜外麻麻醉用药芬太尼氟烷手术大小越大，越明显手术时间长短患者体重性别体重指数(BMI)影响因素影响不大围手术期营养代谢特点（3）周围蛋白分解增加特别是肌肉蛋白肝脏合成炎性蛋白外周脂肪动员增加血浆中游离脂肪酸和甘油增加现代营养支持的目的不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体更是为了维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的修复，加速病人的康复围手术期营养支持的意义改善外科病人营养状况提供营养、减少胃肠液分泌促进肠黏膜的增生、代偿改善肠黏膜屏障功能参与免疫功能调理促进蛋白质合成和组织愈合降低术后并发症发生率及病死率围手术期营养支持的适应症营养摄入不足如短肠综合症高代谢状态如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等消化道功能障碍胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全围手术期营养支持注意事项避免手术前长时间的禁食手术后趁早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢，如控制血糖手术病人为何要禁食？麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引起肺的刺激和炎症反应麻醉时即使是25ml胃内容物（pH2.5）亦可置患者于食管反射的危险境地，而食管反射可导致患者将胃内容物误吸入肺术前禁食时间过长的后果患者自觉不舒服术后恶心、呕吐发生几率随禁食时间延长而增加可导致机体脱水、营养缺乏可引起患者易激症状和产生焦虑实验组对照组禁食方式术前2h喝水常规禁食术后恶心呕吐发生率18％35％术前禁食时间多长合适？1883年，外科医师Lister提出术前2h可饮用清流质1960s国外教科书推荐术前6h禁固态饮食，术前2h禁清流质1974年，Roberts和Shirley提出“NilbyMouth”aftermidnightpractice教科书一直沿用术前12h禁食，4h禁饮澳大利亚新西兰麻醉医师协会(ANZCA)禁食指南麻醉前6h禁食固态饮食麻醉前2h成人可饮用量不超过200ml的未加糖的清流质加拿大麻醉师协会(CAS)禁食指南麻醉前8h禁止食用肉、油腻或油炸食品麻醉前6h禁止食用清淡食品，如茶和烤面包麻醉前2h禁饮清流质清流质包括水、没有果肉的果汁、清茶和黑咖啡（不包括酒）摄取食物最少禁食期限清流质2h人乳4h婴儿配方食品6h非人乳6h清淡食品6hGlynisT.AustralianNursingJ,2006;13(7):29-31.ESPEN指南麻醉前2h禁饮清流质麻醉前6h禁食固体食物急诊、胃排空延迟患者除外推荐级别围手术期营养支持分类按时间顺序术前营养支持术后营养支持按方式不同肠内营养肠外营养营养支持总原则肠内营养优于肠外营养周围静脉优于中心静脉营养需要量较高或期望短期内改善营养状况可用肠外营养营养支持时间较长时应设法选用肠内营养EN缘何优于PN？理论上EN更符合生理EN食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性重要因素EN优于PN的证据ESPEN工作小组研究了35个前瞻性随机对照研究24个研究认为EN对于减少感染性并发症、住院时间和费用均显著少于PNBraunschweig等的META分析得到类似结果BraunschweigCL,etal.AmJClinNutr.2001;74(4):534-42.WardN.NutrJ.2003Dec1;2:18.至少有100cm具有功能的空肠至少150cm具有功能的回肠和部分结肠我国围手术期营养支持现状术前需要营养支持的病人往往支持不够术后PN支持有明显过多现象，不需要支持者给予支持，而需要支持者却支持不足术前营养支持术前营养支持适应症重度营养不良营养基本正常或接近正常的择期或限期手术病人短期营养支持无益术后获得一些蛋白质节省作用某些生化指标有改善但对术后并发症、病死率和住院时间均无影响并可能增加费用或并发症ESPEN指南中术前营养支持适应症具有下列情形之一的严重营养风险者6个月内体重下降10–15%体重指数（BMI）＜18.5kg/m2主观全面评定法(SGA)为C级血清白蛋白＜30g/L(无肝或肾功能障碍证据）WeimannA,etal.ClinNutr.2006Apr;25(2):224-44.（推荐级别A）术前营养不良的原因疾病本身肿瘤消耗食欲不佳胃肠道解剖障碍胃肠道功能性障碍术前营养不良的影响影响手术效果，降低患者手术耐受力营养不良可致低蛋白血症、免疫功能减退、组织修复能力下降、器官功能障碍等术后易发生并发症如切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等术前营养不良ICU致术后ICU滞留天数增加PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472术前营养不良致术后机械通气天数增加机械通气PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472术前营养不良致术后死亡率增加死亡率术前营养支持方式有肠道功能者首选肠内营养(ESPEN推荐，推荐级别A)不能进食者首选肠外营养少量进食，但不能达到改善目的者肠内＋肠外ESPEN推荐术前行碳水化合物负荷大多数大手术患者，术前夜及术前2h行碳水化合物(CHO)负荷术前夜口服CHO饮料800ml术前2h口服CHO饮料400ml优点降低术后胰岛素抵抗保持骨骼肌质量减少术后恶心呕吐的发生(证据级别B)术前营养支持实施要点（1）肠内营养可口服，多数效果不佳多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施管饲肠外营养经中心静脉经外周静脉首选术前营养支持实施要点（2）上消化道癌肿行大手术患者不管其营养状态如何术前EN最好使用免疫调节制剂5～7d，无并发症者，术后继续使用5～7d免疫调节制剂：精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸ESPEN指南推荐：推荐级别AHeys等分析11项PRCT资料，认为在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN明显减少感染性并发症、缩短住院时间但对死亡与肺炎发生率无影响术前口服添加多种特殊营养素的EN能提高肿瘤病人术前营养状态改善病人术前和术后的炎症及免疫反应降低感染性并发症发生率HeysSD,etal.AnnSurg,1999;229(4):467.NakamuraK,etal.Nutrition,2005;21(6):639.术前营养支持时间尚无完全一致意见一般为7～14天主要取决于病情缓急和病变性质良性疾病支持时间不受限制，可待患者营养状态改善后再行手术恶性疾病尽可能在7－10天内改善其状态，限期手术ESPEN指南推荐严重营养不良患者术前需进行10～14d的营养支持即使是推迟手术也应进行（证据级别A）术前营养支持有效性评估应根据营养检测指标来判定白蛋白、前蛋白和转铁蛋白体重体重不增反降（是由于扩充的细胞外液间隙收缩所致，短期内营养支持有效表现）体重增而白蛋白未增（是组织液体增多所致，术后有较高的致病率与死亡率）术后营养支持术后营养支持的适应症大多数术前营养不良患者术后短期内不能获得足够营养者如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食，胃肠功能恢复缓慢术后发生并发症者如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠梗阻等ASPEN术后营养支持适应症术后7～10内不能满足患者热卡需求术后营养不良的原因手术创伤、感染、疼痛、发热等并发症增加能量的消耗，机体分解代谢高于合成代谢术后胃肠功能障碍，影响营养物质的吸收术后营养支持实施要点（1）原则上以EN为首选采取哪种途径进行EN，应根据下列因素综合考虑预期肠内喂养时间个体耐受性误吸风险胃肠吻合情况术后小肠功能认识的误区传统误区肛门有排气小肠功能才算恢复研究认为术后6～8小时，小肠功能开始恢复即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安全、可承受的WardN.NutrJ.2003Dec1;2:18.术后经口进食或EN普外一般手术术后3～4d肠蠕动恢复后开始结直肠手术术后6～8小时即可开始（包括清流质）（ESPEN指南推荐，推荐级别A）不能口服EN者，进行管饲管饲适应症施行较大的头、颈或胃肠癌手术者有严重的创伤者手术时，营养不良明显者经口摄取热卡不足(＜60%)超过10d者需要管饲者，手术后24h内即可开始（ESPEN指南推荐，证据级别A）管饲途径短期途径鼻饲经鼻十二指肠途径经鼻空肠途径长期途径食管造口术经皮内镜下胃造瘘术(PEG)经皮内镜下空肠造瘘术胃造口术开放或腹腔镜空肠造口术短期管饲途径优缺点优点非手术勿麻醉并发症发生率低缺点X线定位使用期限较短，一般不超过6W长期管饲途径优缺点优点可以长期使用缺点创伤内镜检查所用造影剂有放射性损害重度肥胖、腹部肿瘤或腹部手术史者难以开展作者认为对一般胃肠道手术病人常规空肠置管、进行术后早期EN支持临床意义不大，反而增加了术后对导管的护理和拔除工作腹部手术病人的EN支持，应术前口服肠道营养剂，术后强调病人进食后即口服肠道营养液，改变术后花费不少却营养补充不当的现象术后营养支持实施要点（2）EN最初营养液浓度要低速度要慢温度要适宜最好采用喂食泵进行初用时可稀释成12％，以50ml/h速度输入每8-12h逐次增加浓度及加快速度约3-4天后达到全量，即24％100-120ml/h术后营养支持实施要点（3）可EN+PN结合应用EN不能满足患者热卡需求的60％时一旦早期EN不能改善营养不良，及可于3～5d起添加PN术后患者肠外营养支持的普遍指征场内营养途径无法应用，同时存在下列几种情况术前已经接受PN者大手术前已经存在重度的营养不良而术前未给予营养支持者外科手术本身或并发症等原因造成患者术后一周仍未能获得正常营养者术后发生严重并发症，如腹腔感染、术后肠瘘或胰腺炎等若患者内稳态、心肺等脏器功能稳定，术后第一天即可行PN某些大手术、严重感染等，最好在应激期过后再进行术后营养支持时间一般在10d以上术前有明显营养不良、术后出现严重并发症、营养消耗大者时间延长直至患者能经口获得足够营养术后7d内能恢复口服饮食者一般不需营养支持