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模板安装检验批质量验收记录单位（子单位）工程名称溢流坝、廊道加固及附属分部（子分部）工程名称主体工程/混凝土结构分项工程名称模板施工单位河南省水利第二工程局项目负责人检验批容量分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位右岸桥头堡一层梁板施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量位检查记录检查结果主控项目1模板和支架材料质量第4.2.1条/合格证2份，材料进场检验记录2份，进场检验合格√2现浇混凝土模板及支架的安装质量第4.2.2条/全数检查，安装牢固、稳定，符合模板施工方案要求√3后浇带处的模板及支架独立设置第4.2.3条/共2处，全数检查，后浇带模板及支架独立设置√4支架竖杆和竖向模板安装要求第4.2.4条///一般项目1模板安装的一般要求第4.2.5条/共57处，全数检查，模板接缝严密，模内无杂物√2脱模剂的品种和涂刷方法质量第4.2.6条/共57处，全数检查，脱模剂涂刷符合要求，合格证1份√3模板起拱高度第4.2.7条/抽查3间板，3件梁，模板起拱符合要求√4现浇混凝土结构多层连续支模、支架的竖杆、垫板要求第4.2.8条/共57处，全数检查，模板支设符合施工方案，上下层竖杆基本对准，且设垫板√5固定在模板上的预埋件和预留孔洞第4.2.9条/抽查3间，预留孔洞模板固定牢固√6预埋件和预留孔洞的安装允许偏差预埋中心线位置3///预埋管、预留孔中心线位置mm3///插筋中心线位置5///外露长度+10，0///预埋螺栓中心线位置2///外露长度+10，0///预留洞中心线位置10/抽查3处，合格3处100%尺寸+10，0/抽查3处，合格3处100%7模板安装允许偏差轴线位置5/抽查3处，合格3处100%底模上表面标高±5/抽查6处，合格6处100%模板内部尺寸基础±10///柱、墙、梁±5/抽查3处，合格3处100%楼梯相邻踏步高差±5/共2处，全数检查，合格2处100%垂直度柱、墙层高≤6m8//柱、墙层高＞6m10//相邻两板表面高低差mm2/抽查3处，合格3处100%表面平整度mm5/抽查6处，合格6处100%施工、分包单位检查结果专业工长：项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日