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输卵管卵巢癌指南解读临沂市中心医院冯富忠新版指南与临床处理密切相关的主要更新维持治疗更新（1）不再推荐帕唑帕尼用于初治后的维持治疗。（2）既往未接受贝伐单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRCA1/2突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类）。（3）既往接受贝伐单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRCA1/2突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类），或者使用贝伐单抗维持治疗。（4）既往接受贝伐单抗治疗者，初治后达到疾病时用于初治后的维持治疗。稳定，可用贝伐单抗继续维持治疗。（5）基于目前的数据，暂不推荐贝伐单抗和奥拉帕利同。新版指南与临床处理密切相关的主要更新化疗更新（1）Ⅰ期高级别浆液性癌推荐化疗6个疗程，其他病理类型3～6个疗程。（2）推荐新辅助化疗3个疗程后接受手术，但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断，在4～6个疗程化疗后再手术。（3）Ⅲ期患者接受中间型减瘤术（IDS）后可以考虑使用顺铂（100mg/m2）腹腔热灌注化疗。（4）铂敏感复发患者新增首选方案：卡铂+脂质体多柔比星+贝伐单抗。5）铂耐药复发患者首选方案：删除紫杉醇+帕唑帕尼，新增环磷酰胺（口服）+贝伐单抗。其他推荐方案新增索拉菲尼+拓扑替康。某些情况有用方案增加低级别浆液性癌可以选择氟维司群（fulvestrant）内分泌治性上皮性肿瘤已完成手术分期疗。（6）ⅠA期透明细胞癌经完全手术分期后可考虑观察或化疗。（7）交界，术后病理提示有浸润性种植2018版推荐观察或按低级别浆液性癌处理，新版去除观察选项。新版指南与临床处理密切相关的主要更新手术及其他更新（1）对于新诊断的累及盆腔和上腹部的侵袭性上皮性卵巢癌减瘤术，临床淋巴结阴性者可不切除淋巴结。（2）铂耐药复发、初治后疾病进展、疾病稳定等可以考虑局部姑息放疗。（3）更新生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤随访表格。将原来表格一分为二，生殖细胞肿瘤随访方案分为前5年和5年后，性索间质细胞肿瘤分为2年内和2年后。（4）新增加病理诊断原则。上皮性卵巢癌/输卵管癌/手术原则总原则（1）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。（2）下腹正中直切口开腹手术可用于全面分期手术、初始和中间型减瘤术或再次减瘤术。（3）微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病、评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术、经选择的中间型减瘤术，减瘤术不理想者须中转开腹。（4）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。（5）术前说服考虑腹腔化疗的患者放置输液港。手术记录手术记录必须包括以下内容：（1）描述减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。（2）描述减瘤术后残留病灶的数量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，记录病灶的大小和数目。如果不完整切除，记录是粟粒状病灶还是小病灶。病理诊断原则CAP（美国病理学家协会）方案对于病理报告来说是一个有用的工具。病理评估必须包括以下内容：①CAP方案的基本要素：a.肿瘤的部位（如卵巢、输卵管、盆腔/腹腔腹膜、子宫、宫颈、大网膜）；b.肿瘤大小；c.卵巢输卵管肿瘤：表面累及情况（存在/无/不明确），标本完整性（囊腔/浆膜完整/破裂/破碎）；d.病理类型和级别；e.扩散和（或）种植（如果活检/明确）；f.细胞学：腹水或囊液或腹腔冲洗液；g.淋巴结：数目和位置，最大转移病灶的大小；h.浆液性输卵管上皮内癌［STIC、子宫内膜异位症（特别是一连串的子宫内膜样细胞或透明细胞癌）］、输卵管子宫内膜异位症。②肿瘤分子学检测（如临床需要）：a.新一代BRCA1/2体细胞突变测序；b.免疫组化检测：DNAMMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）或PCR检测MSI；c.评估同源重组缺陷。系统治疗的原则（1）鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者诊断和治疗都参与临床试验。（2）在任何初始治疗之前，所有可疑Ⅲ或Ⅳ期上皮性卵巢癌患者开始治疗前必须由妇科肿瘤专家评估，决定是否能进行初次肿瘤细胞减灭术（PCS）。有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家，讨论系统治疗的目标。（3）开始化疗前，确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。（4）应密切观察和随访化疗患者，及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间监测患者的血常规及生化指标。需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。（5）化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。（6）部分NCCN协作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的化疗方案。NCCN专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案（3类）。。系统治疗的原则新辅助化疗（1）当准备新辅助化疗时必须考虑原发肿瘤的病理类型以及对初次化疗的潜在反应。（2）任何用于Ⅱ～Ⅳ期的静脉化疗方案都可以用于IDS前的新辅助化疗。（3）在IDS之前使用包含贝伐单抗的方案必须慎重，因为其会影响术后伤口的愈合。如果使用贝伐单抗的新辅助化疗方案，必须在IDS前至少6周停用贝伐单抗。（4）推荐新辅助化疗3个疗程后接受手术，但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断，在4～6个疗程化疗后再手术。（5）IDS之后，可以选择静脉或腹腔化疗/静脉化疗方案中的任何一种。（6）IDS后接受腹腔化疗的数据有限，下列是IDS后腹腔化疗的另一个方案：紫杉醇135mg/m2静脉滴注＞3h，第1天，卡铂AUC6腹腔化疗，第1天，紫杉醇60mg/m2腹腔化疗，第8天。（7）推荐总共完成至少6个疗程化疗，包括在IDS之后至少3个疗程。系统治疗的原则化疗方案Ⅰ期（1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h，卡铂AUC5～6静脉滴注＞1h，每3周1个疗程，共3～6个疗程（首选）。（2）卡铂AUC5静脉滴注＞1h+脂质体多柔比星30mg/m2，每4周1个疗程，共3～6个疗程。（3）多西他赛60～75mg/m2静脉滴注＞1h，卡铂AUC5～6静脉滴注＞1h，每3周1个疗程，3～6个疗程。（4）高级别浆液性癌患者推荐6个疗程化疗，其他病理类型推荐3个疗程化疗。系统治疗的原则Ⅱ～Ⅳ期（1）腹腔化疗（IP）/静脉化疗（IV）方案（满意减灭的Ⅱ～Ⅲ期疾病）：第1天：紫杉醇135mg/m2持续静脉滴注＞3h或＞24h；第2天：顺铂75～100mg/m2腹腔化疗（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化疗；每3周1个疗程，6个疗程。（2）静脉化疗方案：①紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h，卡铂AUC5～6静脉滴注＞1h，每3周1个疗程，6个疗程；②剂量密集：紫杉醇80mg/m2静脉滴注＞1h，第1、8、15天各1次，卡铂AUC5～6静脉滴注＞1h，每3周1个疗程，6个疗程；③紫杉醇60mg/m2静脉滴注1h，卡铂AUC2静脉滴注30min，每周1次，共18周；④多西他赛60～75mg/m2静脉滴注＞1h，卡铂AUC5～6静脉滴注＞1h，每3周1个疗程，6个疗程；⑤卡铂AUC5静脉滴注，聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2静脉滴注，每4周1次，共6个疗程；系统治疗的原则⑥ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案：紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h，卡铂AUC5～6静脉滴注＞1h，贝伐单抗7.5mg/kg静脉滴注＞30～90min，每3周1个疗程，5～6个疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程；或紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h，卡铂AUC6静脉滴注＞1h，每3周1个疗程，6个疗程，第2疗程第1天开始使用贝伐单抗，15mg/kg静脉滴注＞30～90min，每3周1个疗程，共用22个疗程。各类型卵巢癌的处理原则上皮性卵巢癌初始治疗包括规范的手术分期、细胞减灭术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，Ⅰ期和（或）低危肿瘤（早期，G1级、交界性肿瘤）可以行患侧附件切除（保留子宫）。对于ⅠB期想保留生育功能的患者，可以做双侧附件切除（保留子宫）+全面分期手术。为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌，必须进行全面的手术分期，因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师用微创手术。可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。各类型卵巢癌的处理原则上皮性卵巢癌初始治疗肿瘤细胞减灭术对于Ⅱ～Ⅳ期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于1cm。手术的目标是达到无肉眼肿瘤残留（R0）。可以使用微创手术评估减灭手术的可行性以及能否达到满意的减灭。以往指南对于盆腔外有≤2cm的肿瘤结节，假定为ⅢB期患者，推荐行双侧淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除。新版指南基于LION试验的研究结果，此类患者切除淋巴结并不能真正获益。因此，推荐临床检查阴性的患者不需行淋巴结切除。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。各类型卵巢癌的处理原则上皮性卵巢癌初始治疗放射治疗全腹腔放疗（WART）已经不再作为初始治疗或巩固治疗的治疗选择。新版指南推荐在铂耐药复发、初治后疾病进展、疾病稳定等可以考虑局部姑息放疗。各类型卵巢癌的处理原则少见病理组织学类型的卵巢肿瘤（LCOH）少见的病理类型包括癌肉瘤（MMMT）、透明细胞癌、黏液性癌、低级别（G1级）浆液性/子宫内膜样上皮癌、交界性上皮性肿瘤、恶性性索-间质肿瘤和恶性生殖细胞肿瘤。它们的生物学行为和治疗方法与上皮性卵巢癌不同，症状出现较早，且多局限于一侧卵巢，往往术后才能确诊。部分患者适合接受保留生育功能的手术。各类型卵巢癌的处理原则透明细胞癌透明细胞癌被认为是高级别肿瘤，它比其他LCOH更为常见。多数透明细胞癌WT-1和雌激素受体阴性。初始治疗包括全面的手术分期加术后治疗。淋巴结切除可以改善生存率。Lynch综合征与子宫内膜样腺癌、透明细胞癌和浆液性乳头状癌有关。ⅠA可观察或化疗，ⅠB～ⅠC患者术后推荐紫杉醇/卡铂或多西他赛/卡铂化疗，Ⅱ～Ⅳ期透明细胞癌术后治疗与上皮性卵巢癌相同，晚期患者预后很差。有数据提示透明细胞癌术后3或6个疗程的化疗作用相当。单侧交界性透明细胞癌可以选择保留生育功能手术和（或）观察/随访。各类型卵巢癌的处理原则黏液性癌卵巢黏液性癌通常能早期诊断且预后良好。5年生存率为80%～90%。黏液性癌好发于20～40岁，肿瘤通常体积很大，可以占满整个盆腔。初始治疗包括全面的手术分期加术后治疗或观察。怀疑或者确诊为黏液性肿瘤者须切除阑尾。Ⅰ期患者未完成生育者可以考虑接受保留生育功能的手术。ⅠA和ⅠB期术后可以观察和随访，ⅠC期术后可以选择：（1）观察。（2）卡铂和紫杉醇或多西他赛。（3）5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂。（4）卡倍他滨/奥沙利铂。Ⅱ～Ⅳ期术后治疗包括：（1）上皮性卵巢癌化疗方案化疗。（2）5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂。（3）卡倍他滨/奥沙利铂。复发性黏液性癌的治疗方案包括：（1）5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂±贝伐单抗（2B类）。（2）卡倍他滨/奥沙利铂。各类型卵巢癌的处理原则低级别浆液性癌/G1级子宫内膜样上皮癌子宫内膜样上皮癌可能与子宫内膜异位症有关，免疫组化染色CK7、PAX8、CA125和雌激素受体阳性，其外观与性索间质细胞瘤十分相似。低级别浆液性癌好发于年轻患者，通常表现为晚期疾病，但是侵袭性不强，免疫染色WT-1和雌激素受体阳性。初始治疗包括完整的全面分期手术和术后治疗或观察。交界性浆液性癌和内膜样癌患者可以选择保留生育功能。ⅠA和ⅠB期术后可以选择观察和随访。ⅠC期术后可以选择：（1）卡铂和紫杉醇或多西他赛。（2）观察（2B类）。（3）内分泌治疗包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦、亮丙瑞林和他莫昔芬（2B类）。Ⅱ～Ⅳ期术后可以选择：（1）上皮性卵巢癌一线化疗。（2）上述的内分泌治疗（2B类）。各类型卵巢癌的处理原则恶性生殖细胞肿瘤初始治疗如果患者无生育要求，初治手术时应参照上皮癌方法行全面分期手术。有生育要求者任何期别的恶性生殖细胞肿瘤都可以保留生育功能。儿童和青春期患者的手术范围与成人有所区别，早期的生殖细胞肿瘤可以不用全面分期。术后可使用超声进行随访监测。患者完成生育后可考虑接受根治性手术