2019ESC-急性肺栓塞诊断和管理指南-中文完整版

2019ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版1序文对指导方针和现有证据的评估和总结，目的是协助卫生专业人员为特定条件下的患者提出最佳管理策略。指导方针及其建议应有助于卫生专业人员在日常工作中作出正确决策。但是，最终的治疗方案必须由主要负责医师与患者和护理人员适当协商后做出。近年来，欧洲心脏病学会（ESC）以及其他协会和组织发布了大量指南。由于临床指南直接指导临床工作，制定指南的质量标准已经建立完善以便对所有使用者透明。欧洲心脏病学会制定和发布电子指南可在其网站上找到，这代表着欧洲心脏病学会的官方立场，并定期更新。注：其中证据等级和推荐等级是根据预先定义的量表进行权衡和分级的，如表1和表2所示。表1定义等级Ⅰ存在证据/普遍认为某一治疗或程序是有效的。等级Ⅱ对某一治疗或程序是否有效存在争议。等级Ⅱa对其有效性存在有重量的证据/意见。等级Ⅱb其有效性很难通过证据来确定。等级Ⅲ存在证据或普遍认为某一治疗或程序是无效的，在某些情况下甚至有害。表2A来自多个随机临床研究或meta分析的数据。B来自单个随机临床研究或大型非随机研究的数据。C来自意见一致的专家、小型研究、回顾性研究等的数据。2介绍2.1为什么我们需要新的肺栓塞诊断和治疗指南？本指南遵循2000年、2008年和2014年出版的肺栓塞（PE）临床指南。许多建议已被保留或其有效性已得到加强；然而，一些新数据的扩展加深了我们对PE患者的最佳诊断、评估和治疗的认识。这些新的方面需要与先前的认识相整合，以便于疑似疑或确诊的PE患者尽可能选择最佳的治疗策略。2.22019年指南有什么新内容？2.2.12019年新修订的概念诊断应考虑使用年龄校正的D-二聚体值或根据临床概率调整的界值，来替代固定界值当使用CTPA和肺扫描诊断PE时，更新了关于使用辐射剂量的信息风险评估明确了血流动力学不稳定性PE和高风险PE的定义（表4）。除合并症/加重情况和总体死亡风险外，建议评估其严重程度和PE早期相关风险。警告：根据临床风险评分，“低风险”患者可能存在RV功能障碍，并影响早期预后。急性期治疗修订关于高风险PE的血流动力学和呼吸支持部分（第6.1节）。针对高风险PE提出了一种专用的管理方法（补充图1）。对于适合服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药的患者，其被推荐为抗凝治疗的首选；维生素K拮抗剂是其的替代品。修改了风险调整管理算法（图6），以考虑PE严重程度、加重的情况/合并症以及是否存在RV功能障碍。前3个月后的慢性治疗根据VTE复发的危险因素分为高、中、低三组（表11）。讨论了延长抗凝治疗的潜在指征：包括具有轻微暂时性/可逆性危险因素的患者PE的危险因素、危险因素持续存在的患者以及没有可识别危险因素的患者。指南不再采用有无明显诱因的PE/VTE等术语，因为这可能会产生误导，不利于对抗凝时间做出正确决策。在患者进行抗凝治疗期间，VTE复发与出血应同时进行评分。（分别为补充表13和14）服药6个月后，建议将阿哌沙班和利伐沙班减量。癌症合并PE除了胃肠道癌症患者，建议将依度沙班或利伐沙班作为低分子量肝素的替代方案，因为癌症增加了NOACs的出血风险。妊娠合并肺栓塞针对疑似妊娠合并PE提出了一种专用诊断方法（图7）。更新了妊娠合并PE诊断的辐射吸收的最新信息（表12）若孕产妇出现不明原因的血流动力学不稳定或呼吸功能恶化以及弥散性血管内凝血，应考虑羊水栓塞高危肺栓塞孕妇，应考虑溶栓或外科手术取妊娠期PE提出了一种诊断妊娠期PE的专用算法（图7）。对妊娠期合并PE的影像诊断提出了相关的辐射剂量（表12）。长期后遗症为保证从医院到社区护理的最佳过渡，提出了一种肺栓塞后病人护理的互相协调的模式。关于病人护理的推荐规范已经扩展到所有的PE后症状和相关受限的功能，而不仅仅是慢性肺栓塞性高血压。提出了一种新的急性肺栓塞后病人随访的方法。（表8）2.2.22014-2019推荐规范的变化对血流动力学恶化的患者，推荐进行补救性溶栓治疗。IIa→I对血流动力学恶化的患者，外科手术取栓或经导管介入治疗应作为补救性溶栓治疗的替代方案。IIb→IIa根据D-二聚体测量值和临床预测规则排除妊娠期或产后肺栓塞。IIb→IIa对存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压风险增加的无症状肺栓塞幸存者或许应考虑做进一步的评估。III→IIb2.2.32019年指南的主要新推荐建议诊断应考虑使用年龄校正的D-二聚体值或根据临床概率调整的界值，来替代固定界值。IIa如果用近端加压超声成像阳性来确认肺栓塞，则应考虑采用风险评估指导患者管理。IIa或许可以考虑使用通气/血流(肺显像)单光子发射计算机断层摄影术用于肺栓塞诊断。IIb风险评估即使患者的肺栓塞严重程度指数（PESI）值低或者简化的PESI为0，也应考虑通过影像学或实验室生物标志物来评估右心室功能。IIa经过验证的肺栓塞可能性评分，结合临床、影像以及有预后意义的实验室指标可以考虑对肺栓塞的严重程度进一步分层。IIb急性期的治疗开始口服抗凝治疗的肺栓塞患者，若适合服用新型口服抗凝药(阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班)，推荐使用新型口服抗凝药进行抗凝治疗。I建议医院根据自己现有的专业技术和医疗设备资源建立多学科团队，管理高危以及特定情况下的中危肺栓塞患者。IIa对于难治性循环衰竭或心脏骤停的患者，可以考虑体外膜肺氧合与手术取栓或经导管介入治疗联合应用。IIb长期治疗以及预防复发对于抗磷脂抗体综合征患者，推荐服用维生素K拮抗剂无限期治疗I对于肺栓塞事件，没有可识别危险因素的患者，应考虑延长抗凝治疗IIa对于危险因素持续存在的患者（除抗磷脂抗体综合征以外），应考虑延长抗凝治疗IIa对于肺栓塞事件，具有轻微暂时性/可逆性危险因素的患者，应该考虑延长抗凝治疗IIa服药6个月后，建议将阿哌沙班和利伐沙班减量IIa癌症合并肺栓塞除了胃肠道癌症患者，建议将依度沙班或利伐沙班作为低分子量肝素的替代方案IIa妊娠合并肺栓塞若孕产妇出现不明原因的血流动力学不稳定或呼吸功能恶化以及弥散性血管内凝血，应考虑羊水栓塞IIa高危肺栓塞孕妇，应考虑溶栓或外科手术取栓IIa不推荐妊娠期和哺乳期服用新型口服抗凝药III肺栓塞事件后患者管理及远期结果推荐急性肺栓塞抗凝治疗3~6个月后进行常规临床评估I推荐在急性肺栓塞后采用综合的治疗模式，以确保从住院治疗到门诊治疗的最佳转变I急性肺栓塞抗凝治疗3个月后，存在通气/血流(肺显像)扫描通气灌注不匹配，且有症状的患者，结合超声心动图、B型利钠肽和（或）心肺运动测试的结果，建议转诊到肺动脉高压/慢性血栓栓塞性肺动脉高压专业中心进一步评估I3一般情况3.1流行病学静脉血栓栓塞症（VTE），临床表现为DVT或PE，是仅次于心肌梗死和中风的第三大急性心血管综合征。在流行病学研究中，PE的年发病率为39-115人/10万人；而DVT为发病率在53-162人/10万人。横断面数据显示，年龄大于80岁的人的VTE发病率几乎是年龄大于50岁的8倍。纵向研究显示，随着时间的推移，每年的PE发病率呈上升趋势。加上VTE患者的住院费用、可预防和间接年度支出（欧盟估计总额高达85亿欧元）。这些数据表明，在欧洲和世界其他地区PE和DVT在老龄人口中的严重性。他们进一步指出，VTE会对全世界的卫生系统造成越来越大的负担。在美国，PE每年可导致不超过30万人死亡，其在心血管疾病死亡率中居高不下。根据流行病学模型估计，2004年在6个欧洲国家（总人口为4.544亿）中有超过37万人的死与VTE有关。在这些患者中，有34%的患者在发病后几小时内、在治疗开始或生效之前死亡。在剩余患者中，59%的患者死后才确诊为急性肺栓塞，只有7%的患者在死亡前确诊为肺栓塞。欧洲、亚洲和北美人群的时间趋势分析表明，急性PE的病死率可能正在下降。近年来，积极遵守指南并根据其采用有效的治疗和干预措施，极有可能对PE的预后产生显著的积极影响。然而，现在也存在一种过度诊断（亚型的或者甚至不存在的）PE的趋势，这可能会使分母（即PE病例总数）增大而导致病死率的假性下降。图1总结了关于PE全球的趋势数据，强调了在15年的时间里PE发病率的增加与病死率的降低是同步的。研究报告显示在儿童中，住院病人VTE的年发病率为53-57人/10万人，对于总体而言，发病率为1.4-4.9人/10万人。3.2诱发因素表3列出了诱发VTE的环境和遗传因素。VTE被认为是患者自身因素(通常是永久性的)和环境相关因素(通常是暂时性的)相互作用的结果。由于VTE暂时性和永久性危险因素的分类对于评估复发风险和长期抗凝治疗很重要，本指南第8节对此进行了更详细的讨论。重大创伤、外科手术、下肢骨折和关节置换以及脊髓损伤是诱发静脉血栓栓塞的重要因素。癌症是公认的诱发静脉血栓栓塞的因素。静脉血栓栓塞的风险因癌症类型的不同而不同;胰腺癌、恶性血液肿瘤、肺癌、胃癌和脑癌的风险最高。此外，癌症是发生VTE后全因死亡的一个重要危险因素。含雌激素的口服避孕药也与静脉血栓栓塞的发生有关，避孕药的使用也是育龄妇女发生静脉血栓栓塞最常见的风险因素。更具体地说，联合口服避孕药(包括雌激素和孕激素)发生静脉血栓栓塞的风险与基线相比增加了约2-6倍。总的来说，全世界联合口服避孕药使用者超过1亿，但他们发生VTE的风险仍然较低，但是这增加了存在严重的遗传性血栓形成倾向(在第8节中讨论)患者发生VTE的风险。第三代联合口服避孕药（如去氧孕烯或孕二烯酮）相较于第二代联合口服避孕药（如左炔诺孕酮）其含有孕激素，有更高的发生静脉血栓栓塞的风险。另一方面,激素释放型的宫内节育器和一些仅含黄体酮的药丸（以避孕剂量使用）与VTE风险的显著增加无关；因此，在咨询和全面风险评估之后，这些选择通常被推荐给有VTE个人及家庭病史的妇女。在接受激素替代治疗的绝经后妇女中，VTE的发生风险因使用的配方不同而有很大差异。感染是VTE的常见诱因。输血和促红细胞生成素也可增加VTE的发生风险。在儿童中，PE通常与深静脉血栓形成有关，很少是无诱因的。严重的慢性疾病和中心静脉置管被认为是PE的诱发因素。VTE可被视为心血管疾病的一部分，常见的危险因素包括吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压和糖尿病这与动脉疾病，尤其是动脉粥样硬化有着相同的诱因。这可能是由冠状动脉疾病的合并症、吸烟以及癌症共同介导的。心肌梗死和心力衰竭也增加了PE发生的风险。反过来说，VTE患者发生心肌梗死、中风或是外周动脉栓塞的风险也相应增加了。3.3病理生理学及影响预后的因素急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。急性PE可引起血流动力学和气体交换障碍。严重的PE患者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。如果肺动脉床面积减少超过30%-50%时则会引起肺动脉高压。PE可通过释放血栓素A2和五羟色胺引起血管收缩，这是PE发生后肺血管阻力（PVR）的增加的最初原因。受影响的肺区的解剖学阻塞和缺氧引起的血管收缩可导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。肺血管阻力的突然增加将会使右室舒张，并通过Frank-Starling机制影响了右心室的伸缩性。右心室压力和容积的增加导致心室壁张力过大和肌纤维拉伸。神经体液的激活导致变力和变时刺激时会造成右室的收缩时间延长。上述代偿机制和体循环血管收缩共同增加了肺血管阻力，以增加阻塞肺血管床的血流，由此暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生40mmHg以上的压力。右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。如上所述，PE时过度的神经体液激活可能是右室壁张力异常和循环性休克的结果。在发生急性PE48小时内死亡患者的RV心肌中发现了大量炎性细胞浸润，这可能是PE诱发的“心肌炎”所释放的高水平肾上腺素所致。这种炎性反应或许可以解释了有时在急性PE后24-48小时内发生的继发性血流动力学改变，而早期的再发性PE或许也可以