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第十二章腹膜后超声检查第一节腹膜后超声解剖腹膜后内容：贴在后腹壁的内脏、腹膜后间隙及相关肌肉群；腹膜后间隙：腹膜壁层后方与腹后壁之间，为潜在间隙；范围：上起横膈，下至盆腔，其前方为后腹膜及腹腔器官的附着处：腹膜壁层、肝右后叶裸区、十二指肠、升结肠、直肠；后：腰大肌、稍外为腰方肌、再外侧为腰横肌；腹膜后间隙内容物：血管：腹主动脉及下腔静脉及其分支、脏器：部分肝脏、十二指肠、胰腺、升结肠、降结肠、肾上腺、肾及输尿管；脂肪、肌肉、筋膜、结缔组织、淋巴、血管、神经；（以上组织可成为肿瘤的来源）腹膜后间隙分区：肾旁前间隙：位于后腹膜与肾前筋膜之间及升结肠与降结肠后方，内有胰腺、十二指肠降部及横部；肾周围间隙：由肾前筋膜与肾后筋膜围成，内有肾、输尿管、肾上腺；肾旁后间隙：位于肾后筋膜与髂腰筋膜之间，内有腰交感N干、乳糜池、淋巴结第二节腹膜后探测方法和正常声像图一、腹膜后超声检查前准备：受检者空腹8-12小时、充盈膀胱；体位：仰卧位为主，必要时侧卧位或俯卧位扫查；方法：采用连续进行纵、横、斜切面。借助间隙与脏器结构的邻接关系进行推断。扫查方法：1、探查已知肿物及其与周围的关系；2、全面扫查腹膜后间隙有无肿物及肿大淋巴结；3、通过显示腹膜后脏器、血管及组织结构进行解剖定位；正常腹膜后间隙声像图；通过以下四个腹部超声扫查断面，显示间隙与脏器结构的毗邻关系，推断取得腹膜后见习所处立体空间位置。1、经腹主A长轴纵断面显示肝左叶及其浅部的腹主动脉长轴，在其腹侧有腹腔动脉、肠系膜上动脉发出，十二指肠横部、胰体和肠系膜上动脉位于肾旁间隙。2、经胰腺长轴腹部横断此段面的胰腺及其浅部图像，包括胰腺、十二指肠降部、胆总管下段、门静脉和脾静脉、肠系膜上动脉等，相当于腹膜后肾旁间隙。腹主动脉和下腔静脉位于肾周围间隙。3、经肾门横断显示肾门部肾动、静脉。肾和肾血管所处空间是肾周围间隙；肠系膜上动、静脉在肾旁前间隙内走行。4、经髂腰肌和髂血管的下腹横断显示脊柱前缘呈强回声带，脊柱两侧腰大肌和腰方肌呈宽带状弱回声。髂外动、静脉、输尿管均位于后腹膜与髂腰筋膜间的间隙。二、肾上腺超声探测方法及正常声像图一）、仪器：肾上腺位置较深，采用3.5MHz探头（儿童5.0MHz）体位：仰卧位或侧卧位。二）、探测方法：空腹、导泄；肾上腺解剖肾上腺位于肾脏上级的内前方，肾周围脂肪囊中，其边缘较薄，中央隆起较厚。右侧肾上腺呈三角形，其外上方有肝脏，内侧部分在下腔静脉的后面；左肾上腺呈半月形，其前方有胃及胰尾，外伤方为脾，内有腹主动脉探测途径：左、右肋间斜切扫查：左侧：于腋前线与腋中线之间沿八、九、十肋间斜行扫查，声束指向内侧后方；右侧：以腋前线为中点，沿七、八、九肋间斜切，声束指向内后；左肾上腺三角区：内侧：腹主动脉外侧：左肾内上缘上界：脾内缘右肾上腺三角区：内侧：下腔静脉外侧：右肾上缘上界：肝右叶下缘左、右冠状切面扫查：（左侧腋后线、右侧腋中线，沿肾脏长轴扫查）左肾上腺位于腹主A与左肾上极之间；右肾上腺位于下腔V后、右肾上极上内侧、右背部纵切扫查：先显示肾脏，然后声束指向内侧，以下腔静脉和腹主动脉为标记，在肾上极前方寻找；上腹部横切扫查：空腹饮水，以胃为声窗，通过腹主动脉、左肾上极、脾静脉寻找左肾上腺；右肋缘下斜、纵切扫查：适用于右肾上腺检查；异位肾上腺探查：肾门、腹主动脉旁；三）、肾上腺正常声像图：正常成人肾上腺声像图形态多样：切面可呈三角形、倒“Y”字形、倒“V”形或月牙形，是指实质呈中低水平回声，周围有脂肪组织包绕形成强回声带。正常肾上腺长约4-6cm，宽约2-3cm，厚约0.2-0.8cm。第三节、腹膜后肿瘤一、原发性腹膜后肿瘤[临床与病理]原发性腹膜后肿瘤可来源于多种组织，腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管神经组织、淋巴组织、以及胚胎残留组织原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙的肿瘤，腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等，并不包括原在腹膜后间隙的各器官(肾、胰、肾上腺及输尿管等)的肿瘤。是一种较少见的肿瘤。以恶性居多，约占70%。良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维瘤为多见，恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神经纤维肉瘤和恶性淋巴瘤为多。腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类。恶性肿瘤约占60-80%，常见者有脂肪肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等;良性肿瘤中以纤维瘤，畸胎瘤等为常见。一般而言，腹膜后肿瘤，囊性者常为良性，实质性者多为恶性临床表现1.腹部包块早期多无症状，在查体时或无意中发现，多数患者先有腹部不适，晚期始有明显腹痛，少数有背痛、腹股沟区痛等。随肿瘤渐增大可出现相应的症状，如在上腹部可有饱胀，甚至影响呼吸；下腹部易有坠胀感。2.压迫症状由于压迫脏器而产生的刺激症状，可有恶心、呕吐；排便次数增多或慢性肠梗症征；出现尿频、尿急，肾盂积水；可引起腰背疼痛、会阴部及下肢疼痛；压迫静脉及淋巴管可引起下肢水肿。3.全身症状发展到一定程度，可出现体重减轻，发热、乏力、食欲不振、甚至恶病质。如系嗜铬细胞瘤，因其分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，可出现阵发性高血压。如肿瘤压迫胰腺可刺激胰岛素的分泌出现低血糖等。[声像图表现]腹膜后肿瘤的一般规律:1、肿瘤较大，位置较深;2、肿瘤形态多样；3、肿瘤移动性小；（胸膝位、俯卧位）4、可引起周围脏器压迹、变形、移位等间接征象；各类原发性腹膜后肿瘤的声像图特点：1、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经母细胞瘤等：边界不规则，有较强包膜，回声低而不均；2、恶性淋巴瘤：多位于脊柱及腹主A前方两侧，为清晰的类圆形或分叶状低、无回声团块，后无声增强；肿块可使腹主A与肠系膜上A间的距离增大；3、腹膜后囊性肿块（囊性淋巴管瘤、皮样囊肿）：圆形或椭圆形无回声区，边界清晰，包膜完整，可为单房或多房，后伴声增强；CDFI：部分恶性肿瘤血流信号较丰富，为低阻型；二、继发性腹膜后肿瘤多为消化系统及盆腔脏器的恶性肿瘤引起腹膜后淋巴结转移；这种腹膜后淋巴结转移现象较腹膜原发性肿瘤更为多见。肿瘤转移至腹膜后间隙的途径有两种：一种是直接蔓延：腹膜后脏器的肿瘤（如肾癌、肾上腺癌、胰腺癌）或附着于后腹壁的肿瘤（如结肠癌、直肠癌）均可直接向腹膜后侵润生长；二是淋巴转移：原发肿瘤部位不同，转移途径也有差别，但最后均可转移至腹后壁，常见的有腹主动脉旁、骶前、髂前血管旁淋巴结转移。[声像图表现]肿大的淋巴结多为圆形或椭圆形团块1、淋巴结内部以低回声为主，不均匀2、早期边界清楚3、多个淋巴结聚集融合呈“蜂窝状”，断面呈分叶状或不规则形4、肿块较大时可挤压腹后壁血管移位或绕行第四节肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤的分类可按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤；按有无内分泌功能（如分泌某种激素引起高血压）分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤；按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等。肾上腺的生理功能人们对这一领域的研究投入了很大的兴趣和精力。有关的生化、药理方面的研究，取得了突飞猛进的成果。我们知道从肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素，还可得到去甲肾上腺素、多巴胺，其副作用较肾上腺素为小，其升血压、救命的效果往往更好。更重要的是对肾上腺皮质功能方面，通过近半个世纪的研究，知道从肾上腺皮质产生和分泌皮质激素（化学名称叫甾体激素或类固醇）已有40余种，若加上一些可用的中间产物或衍生物。可达70余种。皮质激素可大致分为三类，简述如下：1．调节糖和蛋白质代谢的激素—糠皮质激素以皮质醇为代表，临床常用的为可的松。此类素促进氨基酸脱胺变为醣，即促进糖原异生作用，维持血糖的浓度。缺乏这种激素即易发生低血糖。这种激素过多时，糖原异生作用增强，可破坏蛋白质或阻止其合成，使人体皮下脂肪过度增加，血糖升高，皮肤变薄出现紫纹，肌无力，骨质疏松。此外，糖皮质激素对各种物质代谢都有影响，它与胰岛素、生长素、肾上腺髓质激素等一起来调节机体的物质代谢和能量供应，使体内的生理活动彼此协调和平衡。2．调节盐和水代谢的激素—盐皮质激素以醛固酮为代表，临床应用者为醋酸脱氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯而排出钾和磷，缺乏这种激素，则血浆中钠的浓度降低，因而水分丢失，血液浓缩，同时血钾增高。这种激素过多，则情况相反，即血钠增高而钾降低。盐皮质激素对糖、蛋白质的代谢也可有一定作用，只是作用较轻。盐皮质激素的产生和分泌在生理状态下主要受肾素—血管紧张素系统的调节，其次是血钾、促肾上腺皮质激素等的影响。3．性激素肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素如胶氢表雄酮、雄烯二酮和微量的睾酮，这对成年的的婚育生活不起重要作用。但对男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、阴毛的出现，以及下丘脑—垂体—性腺轴的成熟，从而使其青春期健康发育。肾上腺皮质还分泌微量的雌激素，一般无实际意义，但在肾上腺肿瘤病人，因其含量增加，可使男性患者出现阳萎、不育，女性患者出现月经失调。这些皮质类固醇在人体内通过下丘脑|—垂体—肾上腺轴的调控能及神经体液反馈系统的作用，在平时其分泌最随着昼夜时辰的不同而呈现节律的变化，因而激素在人体内血液的含量亦随时间的不同而变化，例如皮质醇在早上8~9点钟时含量最高，午夜24点钟左右时含量最低。以此能维持人体新陈代谢、生长发育、生理活动正常有序地顺利进行；而当遇到意外的紧急情况时即当人的躯体可精神突然受到某种强烈刺激或打击时，如遇到某种巨大的困难必须立即克服、身陷重围勇猛突破，顽强竞技想击倒对立，难产、大手术、大出血须绝处逢生等，事后连自己也往往莫明其妙：怎么能在那关键时刻急中生智，怎么能有那超常的毅力，怎么能有那么大的命不死。其实，这也是得益于肾上腺皮质激素的分泌还具有应激性定一特点。实验表明，当大手术、大出血时，皮质醇水平可上升数倍乃至十余倍，同时通过负反馈的调节机制，促进脑垂体促肾上腺皮质激素的释放，增强人体的应激能力和超常能力。一旦肾上腺的某一部位发生肿瘤，相应部位的激素就会过度分泌，即所谓功能性肾上腺肿瘤，引起一系列和激素过度分泌相关的临床症状。皮质疾病：皮质醇增多症原发性酫固酮增多症无内分泌功能的腺瘤、腺癌髓质疾病：嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤1、肾上腺皮质功能亢进[临床与病理]皮质醇增多症：75%由皮质增生引起，25%由皮质腺瘤引起）原发性醛固酮增多症：80%由腺瘤引起，20%由皮质增生引起；[声像图表现]皮质增生：双侧（难显示）；皮质腺瘤：肾上腺区可见圆形、椭圆形中低回声团块，其边界清晰，有明亮的被膜线，大小约1-3cm，内部回声均匀，后方无衰减。功能性肾上腺皮脂腺瘤对侧肾上腺萎缩，无功能性肾上腺瘤，对侧肾上腺正常皮质腺癌：肾上腺区可见直径6—8cm，圆形或椭圆形中低回声团块，晚期呈分叶状，边界不规整,，内回声不均匀，对周围组织破坏明显。；2、嗜铬细胞瘤[临床与病理]肾上腺髓质在肾上腺的中间部位，仅占肾上腺的10%左右。髓质细胞的形态不一，由于在用含铬的液体处理髓质细胞时，发现这些细胞中的颗粒可着色，故称其为嗜铬细胞。嗜铬细胞瘤多为良性，约占90%。故其形状或小于枇杷，或大如哈密瓜。一般如柑大小，呈扁圆略带扇形，切面为深黄或棕色。有分叶结构，瘤细胞呈不规则多角形，或小或大，胞骨多核并含有多数嗜铬盐染色颗粒，尤以疑为恶性者色深而暗，可供参考。本病以20～40岁青壮年患者居多，男与女之比几乎相等。其主要症状为高血压喝基础代谢的改变：高血压可为阵发性，也可为持续性，或持续性高血压阵发性加剧。持续性者平时常有头晕、头痛、胸闷、胸痛、心跳心慌、视觉模糊、精神紧张、焦虑、怕热等。阵发性者突然剧烈头痛、心悸胸闷，面色苍白、大汗淋漓、呼吸急促，患者有濒死的感觉。此时若测血压可达40.OkPa（200～300㎜Hg)，约半小时左右后可能自行缓解。恢复后，一如常人。以后遇到某种刺激再次发作。逐渐发作次数更频，间隔期缩短，情况也渐重。发作刺激未必很强烈，有在漱口刷牙时或梦中发作惊醒、大汗，有濒死感者。也有肿瘤巨大、血压高而从无发作症状的，或无肿块、未发作，因治其他病手术中死亡的。所以有此种症状的病人应及早检查、诊治。[声像图表现]1）、肿块为圆形或椭圆形，直径多大于3-5cm，边界清晰、规整、明亮，