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综合医院老年科住院患者营养管理实施流程（讨论稿）中华医学会老年医学分会中国老年医学中心联盟前言•营养不良是常见的老年综合征，在老年住院患者中发生率很高•营养不良与老年住院患者的不良结局密切相关•在老年住院患者的诊疗中，需要重视营养不良和营养风险评估，并给予营养干预•对于营养不良的处理是老年科医护人员必备的基本知识综合医院老年科住院患者营养管理流程StandardsOperatingProcedureforGeriatricNutritionManagement营养筛查营养评估营养干预监测入院定期再评估无风险调整与随访有风险老年科住院患者营养管理流程(1)-营养筛查营养筛查MNA-SF或NRS2002营养评估入院定期重复营养评估（每周1次）8≦MNA-SF≦11：存在营养不良风险MNA8：存在营养不良NRS2002≥3：存在营养风险MNA-SF≥12或NRS20023营养干预谁应该接受营养筛查年龄≥65岁的老年人应当接受例行筛查面临特定营养风险的人群虚弱的老年人患有多种慢性病的老年人依靠社会服务或需要帮助的老年人生活在医院和养老院的老年人5微型营养评估简表（MNA-SF）®过去三月内食物摄入与食欲是否减少（0-2）过去三月内体重下降情况（0-3）活动能力（0-2）过去三月内是否有急性疾病或重大压力（0-2）精神心理问题（痴呆或抑郁）（0-2）体质指数(BMI)(kg/m2)（0-3）无法测得BMI时，可用小腿围替代12-14分：正常营养状况8-11分：有营养不良风险7分：营养不良系统的目的:确定住院病人出现营养风险以及发展为营养风险。该系统分初筛和复查二部分NRS-2002医院病人营养不良初筛表1BMI20.5是（）否（）2过去3月是否有体重丢失？是（）否（）3过去1周是否有饮食摄入减少？是（）否（）4是否有严重疾病（如接受强化治疗、ICU）？是（）否（）如果有任何一项问题为“是”，进入表2的筛查。如果所有问题均为“否”，每周复查。如果病人要做大手术应考虑预防性营养支持。营养风险筛查：NRS-2002系统NRS-2002医院病人营养风险复查表营养状况受损疾病严重程度（增加需要量）无=0分营养状况正常无=0分正常营养需要轻度=1分3月内体重丢失5%或前几周食物摄入量低于50-75%的正常需要量轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，COPD.长期透析，糖尿病，肿瘤中度=2分2月内体重丢失5%，或BMI在18.5-20.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需要量25-60%中度=2分腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤重度=3分1月内体重丢失5%(3月内丢失15%)，或BMI18.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为需要量0-25%重度=3分头部损伤，骨髓移植，ICU病人（APACHE10）总分值=营养状况受损分值+疾病严重程度分值年龄：如果年龄=70岁在总评分上加1分=年龄调整总评分分值=3:病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值3：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险（1）重度营养不良（评分=3），或(2)严重疾病（评分=3），或（3）中度营养不良+轻度疾病（评分=2+1），或（4）轻度营养不良+中度疾病（评分=1+2）老年科住院患者营养管理流程(2)-营养评估与再评估1.病史（包括摄入量的变化）2.症状体征3.实验室检测：ALB、PA、CRP等4.人体测量：Wt、BMI等5.其他：如肌力、生活质量、营养相关因素等营养评估营养干预•预计7天不能经口进食•预计10天不能经口摄入达到目标量的60%•6个月内体重丢失超过5%•BMI20kg/m2者体重丢失超过2%•经口摄入不足目标量的80%•营养不良定期再评估营养筛查营养评估与再评估老年的营养评估应主要针对具有营养不良危险的，需要营养干预的患者进行。完整的营养状况评定方法一般分为主观和客观的两方面指标。主观指标：主要指与患者或家属面接触时所获取的主观性信息，如与营养相关的进食习惯及能力、近期内体重变化、近期内膳食形态及数量的变化等；客观指标：指有准确来源的内容，如医疗病历、人体测量、生化数据等。体格检查视诊：针对营养消耗或某种营养素缺乏的外在表现，皮下脂肪消耗状态、舟状腹等触诊：了解肌肉及脂肪的储备、腹部柔软程度、水肿等，主要用于营养不良的评定；叩诊：了解腹水或胸水情况，有助于确定液体入量；听诊：可了解肠鸣音、呼吸音人体测量常见的人体测量要素包括年龄、性别、身高、体重、BMI、近期体重的变化（１个月；６个月）、体重／标准体重百分比、臂围、小腿围、皮褶厚度等。体重及体重变化是临床上最常用的体格检查和营养评定的指标。3~6个月内非自愿的体重减轻是评价机体营养状况的有用指标生化和实验室检查血浆白蛋白35g/L为低于正常范围前白蛋白180g/L为低于正常范围营养评估与再评估结果对于以下指征的患者应接受营养干预•预计7天不能经口进食•预计10天不能经口达到目标量60%•经口摄入不足目标量80%•6个月内体重丢失超过5%•BMI20kg/m2者体重丢失超过2%•已存在营养不良营养评估营养干预初期（急性炎症/分解代谢期）时机：血流动力学基本稳定配方选择：•肠内营养制剂•标准整蛋白配方适合大多数患者•消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方•限液或高代谢者：高能配方•糖尿病者：DM专用配方•肝胆胰疾病者：含MCT配方•慢性肾病：优质蛋白配方•腹泻/便秘患者：含膳食纤维配方给予方式和速度：•ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用；或50-100ml/h，啜饮•管饲：连续输注（优选泵入），10-20ml/h起始，逐渐增量•PN：不超过1周的首选外周静脉输注，PICC或输液港是较长时间PN输注途径途径：ONS：食物摄入量不足目标量的80%•管饲：•昏迷和吞咽困难者•经口摄入不足目标量的50-60%•高误吸风险者推荐空肠喂养•PN：•入院时营养不良者，EN开始2天后，可给予SPN；入院时无营养不良者，1W后EN达不到目标量，给予SPN•EN禁忌和不耐受目标量：•能量：15-20kcal/kg/d•蛋白质：1.2-1.5g/kg/d老年科住院患者营养管理流程(3)-营养干预监测中期（病情稳定，炎症反应开始消退）配方选择：•匀浆膳食：胃肠功能完全正常，仅咀嚼、吞咽功能障碍•肠内营养制剂•标准整蛋白配方适合大多数患者•消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方•限液或高代谢者：高能配方•糖尿病者：DM专用配方•肝胆胰疾病者：含MCT配方•慢性肾病：优质蛋白配方•腹泻/便秘患者：含膳食纤维配方给予方式和速度：•ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用；或50-100ml/h，啜饮•管饲：有条件连续输注•PN：不超过1周的首选外周静脉输注，PICC或输液港是较长时间PN输注途径途径：ONS：食物摄入量不足目标量的80%•管饲：•昏迷和吞咽困难者•经口摄入不足目标量的50-60%•高误吸风险者推荐空肠喂养•管饲大于4W建议PEG•PN：•EN短期内无法满足目标能量需求•EN禁忌和不耐受目标量：•能量：20-25kcal/kg/d•蛋白质：1.2-1.5g/kg/d营养评估营养干预老年科住院患者营养管理流程(3)-营养干预监测后期（康复期/合成代谢期）配方选择：•匀浆膳食：胃肠功能完全正常，仅咀嚼、吞咽功能障碍•肠内营养制剂•标准整蛋白配方适合大多数患者•消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方•限液或高代谢者：高能配方•糖尿病者：DM专用配方•肝胆胰疾病者：含MCT配方•慢性肾病：优质蛋白配方•腹泻/便秘患者：含膳食纤维配方给予方式和速度：•ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用；或50-100ml/h，啜饮•管饲：连续输注或间断输注，视耐受情况而定•PN：PICC、输液港或中心静脉置管途径：ONS：食物摄入量不足目标量的80%•管饲：•昏迷和吞咽困难者•经口摄入不足目标量的50-60%•高误吸风险者推荐空肠喂养•管饲大于4W建议PEG•PN：•EN禁忌和不耐受目标量：•能量：25-30kcal/kg/d•蛋白质：1.0-1.5g/kg/d监测营养评估营养干预老年科住院患者营养管理流程(3)-营养干预干预调整与随访ONS管饲PN•营养评估（同前）•代谢变化：血糖、血脂、电解质等•脏器功能：肝肾功能等•营养相关性并发症：感染性并发症、瘘等•主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等•胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等•ONS的并发症：误吸、腹泻、便秘等•主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等•胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等•管饲的并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等•主诉：饥饿感、腹胀、便秘等•脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹围等•PN的并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、再喂养综合征、过度喂养、导管移位等老年科住院患者营养管理流程(4)-监测相关监测指标•食物摄入量•水（出入量）•主诉：饥饿感/口感反馈•营养相关体征•实验室检查：每周监测前白蛋白、白蛋白，有条件监测CRP。•人体测量：体重/BMI变化等•其他：肌力/握力/生活质量评估等•代谢变化：电解质、血糖、血脂等•器官功能：心、肝、肺、肾功能改变；存在神经系统疾病者，应密切观察神经系统的症状体征，注意患者的吞咽功能。•营养相关并发症：如感染并发症；EN时胃肠道耐受性等营养指标安全性指标机械性并发症•堵管•鼻、咽部黏膜溃疡胃肠道并发症•腹胀•腹泻•腹痛•便秘•恶心、呕吐•误吸EN使用不当•坏死性小肠结肠炎肠内营养并发症的预防和处理常见管饲并发症管道堵塞的预防和处理每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行持续滴注时每4h用30ml温开水脉冲式冲管一次尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管一旦发现堵管，及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸有条件时可将胰酶溶于NaHCO3、冲管使用加温器应用营养泵21腹泻的预防和护理遵循浓度、容量、速度、温度注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂推荐乳糖不耐受患者，应给予无乳糖配方使用持续加温器，保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入的方式避免引起腹泻的药物纠正低蛋白血症22胃潴留的预防和处理重症患者在鼻饲时应采取半卧位，最好床头抬高30-45°鼻饲第一个48h，应4h检测胃残留量，胃内残留量›200ml，可用促胃肠动力药，避免不恰当终止EN，残留‹500ml，若无不耐受的其它表现，不应终止EN。在EN开始及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h.4h测定胃残余量250ml并伴有危险因素时，考虑调整肠内营养实施的方法，或暂缓EN使用23误吸预防和处理意识障碍者(尤其神智不清)及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物病情允许鼻饲时床头抬高30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压患者需定时测定患者腹腔压力24造口管理切口的护理：保持导管周围皮肤清洁干燥，每天碘伏消毒一次，并将管口周围擦洗干净。PEG/PEJ通过内外垫片固定，勿过松或过紧；每天将外垫片松开一次，转动导管。切口渗漏或感染：最常见，约占30%。局部换药，保持切口的清洁、干燥；抗生素；切开引流、导管移位：内镜下再次放置。肠外营养并发症的预防和处理机械性并发症•气胸、血胸•血管损伤•臂丛神经损伤•胸导管损伤•空气栓塞•导管错位或移位•血栓性静脉炎代谢性并发症•糖代谢异常•电解质失衡•淤胆•肝功能异常•高脂血症•脂肪超载综合征•过度喂养•再喂养综合征•容量超负荷感