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ICD-10相关知识介绍内容ICD的发展历史国际疾病分类（ICD-10，internationalClassificationDisease，ICD）ICD的分类原理ICD的使用方法ICD-10与临床路径、DRGICD-10与信息化建设ICD的应用的意义ICD的发展历史疾病分类的历史古希腊时希波克拉底把人体体液按照病理概念分成四种类型，名为“四液”，并把所有疾病都分别归入这四大类之中。这就是一冲疾病分类法。公元610年，隋朝医学家巢元方主编的《诸病源候论》一书，对疾病进行了较细致的分类。书中把风病、虚劳病、热性病等属于全身性的所谓大病列在最前；其后根据证候特征或脏腑系统把各种疾病分门别类加以叙述；此外还介绍了同类疾病的临床类型等。疾病分类不是一成不变的。它随着医学科学的发展而发展变化。在医学发展的每一个阶段，都有一个与之相适应的，公认的疾病的分类准则，使它成为既能反映医学科学的发展水平，又能符合实际防治疾病工作需失和切实可行的分类法。1853年布鲁塞尔第一次国际统计学大会，提出制定全世界范围使用的统一疾病名称。1855年巴黎第二次国际统计学大会，确立疾病分类的一个重大原则—把全身性疾病和局限于某器官某解剖部位的疾病区别开1893年芝加哥国际统计学研究大会，通过了《伯蒂隆死因分类法》，并被广泛使用1900年巴黎法国政府召开《伯蒂隆，即国际死亡原因分类论》国际修订会议，通过了《国际死亡原因分类法》，即国际疾病分类第一个范本。后每隔10年左右召开一次国际修订会议。1946年联合国世界卫生组织(WHO)接管了国际疾病分类工作，并主持召开了第六次以后的各次国际修订会议。自从世界卫生组织接管以后，国际疾病分类工作进入了一个新的发展时期。它从一个局限的死亡原因分类体系扩大成为全面的疾病分类体系。除疾病死亡统计外，开始应用于疾病管理等方面ICDWASNOTBUILTINADAY国际疾病分类（ICD-10，internationalClassificationDisease，ICD）国际疾病分类（ICD-10）第十次修订本的名称改为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》世界卫生组织还保留了ICD的简称。ICD-10的修订，在其内容上增补的更加详细，更能反映当前医学发展的状况，但在操作使用方面也变的更为复杂ICD-10是一个多轴心分类系统,它根据疾病的病因、部位、临床表现和病理特征,将疾病分门别类,共分3卷。第一卷：疾病和有关健康问题的分类类目表，包括三位数类目表及内容类目表和四位数亚目。第二卷:指导手册该卷提供了对ICD-10的基本描述,包括疾病分类的说明;如何使用ICD;疾病和死亡编码的规则和指导;统计报告以及ICD的发展史。第三卷:字母顺序索引主要包括三个部分:(1)疾病和损伤性质的字母顺序索引,包含了疾病、综合征、病理情况、损伤、体征、症状、问题及与保健机构接触的其他理由,是医生要记录的信息类型。(2)损伤的外部原因索引,描述的是外部原因的具体内容如:爆炸、跌落、碰撞、沉没、烧伤等。(3)药物和化学制剂索引,是引起中毒和其他有害效应的药物和其他化学物。ICD-10的构成ICD的分类原理ICD的分类原理ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现（包括：症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等），也就是说完整的疾病诊断构成应该包括这些要素。ICD的每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。ICD分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类。但疾病又是根据他的内在本质或外部表现来命名的，因此疾病的本质和表现正是分类的依据，分类与命名之间存在一种对应关系。当对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码就是唯一的，且表示了特指疾病的本质和特征，以及他在分类里的上下左右联系。ICD-10编码的结构A37.1第一位为字母A-Z接下来是2位数字第三部分为小数点最后是1位数字，也可为3位ICD-10编码的结构例：S-T段（损伤、中毒和外因的某些其他后果）的编码结构ICD的分类编码查找疾病分类编码的操作方法，基本上可分为4个步骤：(1)首先要确定主导词，相当于在图书馆中检索时所用的主导词。(2)确定主导词后，在字母索引中(第三卷)查找编码。(3)把查到的编码在类目表中(第一卷)核对编码，看是否正确。(4)对于肿瘤的编码操作，由于要求有两个编码，所以要再次操作。主导词的选择主导词的确定是编码操作环节中重要的一步，其选择方法有以下几条：(1)疾病的主导词主要由疾病诊断中的临床表现担任，常常位于诊断术语的尾部，如日光性皮炎的皮炎，子宫直肠瘘的瘘字。(2)疾病的病因，常常可以作为主导词。如结核性脑膜炎的结核性即为主导词。但“细菌”、“病毒”不能作为主导词，此时还应以临床表现为主导词，如细菌性肺炎，肺炎是主导词。(3)以人名或地名命名的疾病或综合征，可以以人名或地名为主导词，如克山病、马方综合征。(4)“综合征”可以为主导词，但修饰词不含人名或地名，如胫前综合征。(5)寄生虫病的主导词要以查“侵染”。(6)以“病”结尾的诊断，首先按全名称查(去除明显的修饰词)，如果查不到，可以将“病”作为主导词。(7)第l5章(妊娠、分娩和产褥期)是对其并发证的分类，从时间上讲分为三个阶段：妊娠阶段的并发证，以“妊娠”为主导词；分娩阶段的并发证，以“分娩”为主导词；产后阶段的并发证，以“产褥期”为主导词。损伤的编码：如果指出了损伤的类型。以损伤类型为主导词。如脱位、撕裂等；如果指出是砍伤、穿刺伤，属开放性伤口，以“伤口”为主导词；如果没有指出损伤的类型，以“损伤”为主导词，如眼损伤。解剖部位一般不能作为主导词，但当解剖部位前有修饰词时，可以作为主导词。如马蹄型肾、游走性睾丸等。例并发症的编码查找方法直接查找编码,在ICD-10的索引中，医疗并发症通常可以选择“并发症”作为的主导词来查找。例1：乳房切除术后淋巴水肿综合征查:并发症-外科操作的--象皮肿及淋巴水肿---乳房切除术后I97.2例2：胃切除术后倾倒综合征查:并发症-外科操作的--倾倒综合征(胃切除术后)K91.1疾病诊断填写的基本原则疾病命名疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一的例如：急性阑尾炎，它表示了疾病的发病部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现为急性炎症。通过急性阑尾炎这个名称，很容易理解这个疾病，也容易区别于其他疾病。疾病分类疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则将疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况.例如：A01表示伤寒和副伤寒。疾病命名与疾病分类的关系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表。相反，将一个疾病分类表最详细的展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就是疾病命名表了。疾病分类轴心疾病分类轴心是分类时所采用的疾病的某种特征在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类疾病分类轴心也是分类的标准，分类围绕着标准进行。通常国际疾病分类每个层次的分类轴心只有一个例如：第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心。例如：A19粟粒性结核病A19.0单个特指部位的急性粟粒性结核病A19.1多个部位的急性粟粒性结核病A19.2未特指的急性粟粒性结核病A19.8其他粟粒性结核病A19.9未特指的粟粒性结核病A19类目的主要分类轴心是临床表现的急慢性，而亚目A19.0至A19.1的分类轴心是以部位和急慢性为轴心，而这个一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。病案首页疾病诊断的填写一、医师对填写疾病诊断的责任疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有指导责任，科主任负有检查、审修责任。假如诊断书写出现问题，编码员可以与各级医师协商修改诊断，但国际疾病分类是疾病分类标准而不是疾病命名标准。医师书写诊断可以参考ICD-10中的疾病名称.二、疾病诊断的构成不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病论断的完整性是最为重要的，根据ＩＣＤ的编码情况，影响疾病编码的因素有以下几方面：病因＋病理＋部位＋临床表现三、疾病诊断常见以下几种情况(1)一般的疾病诊断都含有的要素是部位+临床表现,这两个要素称为疾病诊断的核心要素,例如脊柱前凸、桡骨远端闭合性骨折、下肢粉碎性骨折;(2)有些疾病诊断是由病因+部位+临床表现,例如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、肠病毒性脑脊髓炎;(3)病因不清、部位不确定、全身性的表现、甚至单一的临床表现也可以作为疾病诊断的名称,例如腹痛、发热;(4)肿瘤的诊断是部位+病理组织形态,例如肺鳞状细胞癌、乳腺纤维瘤;对恶性肿瘤的诊断要描述其是原发部位还是转移部位(继发性肿瘤),如颈部继发性鳞状细胞癌。三、疾病诊断填写顺序的基本原则(1)主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧性疾病在后;(2)严重的疾病在前,轻微的疾病在后;(3)本科疾病在前,他科疾病在后。(4)在本次住院医疗过程中,选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断名称作为患者的主要诊断。(5)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．1主要疾病诊断填写的错误2．1．1疾病诊断缺乏完整性和特异性，如心肌梗死这一类诊断的书写过于简单、笼统。这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断。因为，心肌梗死的急性、慢性、复发性、透壁性、心内膜下、陈旧性或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．1．2疾病的主次诊断位置或填写顺序有误，将并发症作为主要诊断，将原发病为次要诊断。例如：(1)高血压；(2)糖尿病性肾病。患者住入内分泌科治疗，上述违背ICD主要情况选择的原则导致分类错误。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．1．3将继发肿瘤作为原发肿瘤，如将腹腔继发恶性肿瘤写为腹腔恶性肿瘤。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．2手术名称填写不确切，没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等规范描述手术名称。如将腹式全子宫切除术写为子宫全切术。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．3损伤与中毒外部原因描述不准确，如：(1)各种交通事故不加以区分，均以撞伤或车祸替代；(2)各种摔伤描述不明确，摔伤的原因、部位未表达；(3)农药中毒的病例未注明主动性或被动性，统而代之农药中毒；(4)各种烧伤病例未写明原因、种类，是否意外，叙述不明确；(5)机械造成的事故，均以挤压伤替代；部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因，均影响了病案分类索引和资料检索工作的质量。医师在撰写诊断名称中经常出现的问题2．4病理诊断书写错误，通常一个肿瘤至少有两个编码．一是部位编码，指明肿瘤的发生部位，另一是形态编码．说明肿瘤的起源组织及良恶性情况。但因为临床医师对此不了解或认识不透彻，故出现了不少错误。(1)病理检查已明确的疾病诊断，如病理诊断为腺癌，却写为肺恶性肿瘤。(2)诊断书写不明确、笼统，如本应是恶性胶质细胞瘤只写胶质瘤。(3)漏添或误添病理诊断主要诊断选择规则住院病人情况很复杂，有因疾病就医的，有因创伤和中毒就医的，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察的。总之，凡是到医院求医，接受医疗服务的，就是病人。而每一个病人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断（例：骨折取钉）。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。一、总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊