2012年肛肠科优势病种中医诊疗方案

2012年肛肠科优势病种中医诊疗方案混合痔痔是指肛垫病理性肥大。移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。一、诊断（一）诊断依据：1、症状间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。肛门疼痛有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。2、体征肛门视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。3、痔的分类根据痔的所在部位不同分为三类。1、内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。2、外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。（二）中医证侯分类结合临床，本病分为风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀、脾虚下陷等证型。（三）鉴别诊断1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别钩肠痔便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。锁肛痔大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平，质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样，表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。悬珠痔便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。2、以脱垂为主要表现的痔病应与悬珠痔、脱肛相鉴别悬珠痔便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。脱肛脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。（四）常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治疗（一）一般治疗保持大便通畅增加纤维素性食物，多饮水避免劳累，保证充足的睡眠。（二）中医治疗1、分证论治（1）风伤肠络证证侯：便血色鲜红，滴出或喷射状，量较多，肛门瘙痒，口燥咽干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血疏风。代表方剂：凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。常用药物：槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。（2）湿热下注证侯：便血色鲜红，痔核脱出肛门外或肿痛糜烂，有渗液，肛门灼热、潮湿，或伴大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热渗湿止血。代表方剂：止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。常用药物：黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。（3）气滞血瘀证侯：内痔脱出嵌顿，表面紫暗糜烂，疼痛剧烈，肛门紧缩，大便密结、小便不通，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉涩或弦。治法：活血祛瘀、行气止痛。代表方剂：血府逐淤汤、红花桃仁汤。常用药物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。（4）脾虚气陷证侯：痔核脱出，不能回纳，肛门坠胀，气短神疲，面色无华，排便乏力，纳呆，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：补气升陷。代表方剂：补中益气汤。常用药物：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。2、中成药（1）痔炎消冲剂每日3次，每次1包，冲服，适用于湿热下注证或风伤肠络证。（2）补中益气丸每日3次，每次10克，内服，适用于脾虚气陷证。3、合并症的治疗（1）贫血：尽快控制贫血，对症予补益气血类中成药，必要时输注同型浓缩红细胞。（2）嵌顿性内痔：内服中药汤或中成药，中药汤剂熏洗、外敷药膏，可考虑手术治疗。4、其他疗法（1）熏洗法：常用方剂：苦参汤、清肛消痔洗剂、硝矾洗剂等。用药液适量先熏肛门，待药液温度适中后，再坐浴泡患处，每日1~2次，每次15分钟。（2）外敷法：痔瘘消炎膏，马应龙麝香痔疮膏。用药膏或药散直接敷布患处，每日1~2次。（3）塞药法：痔瘘消炎膏注射器纳入肛内，每日1~2次。（三）手术治疗1、手术指征症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。2、手术方法常用的有：1）结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，只适用于内痔。2）切除法：适用于外痔。3）外剥内扎法：适用于混合痔。4）吻合器痔上粘膜环切术：适用于II~IV度内痔及混合痔，特别适合环状痔的治疗。5）低温等离子肛肠治疗仪消融术，适用于各期混合痔。3、术前处理（1）术前检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、肝功能、术前五项、心电图、胸部X线透视或照片、腹部肛周B超。（2）普鲁卡因皮试（3）开塞露2只塞肛通便，术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。（4）肛周皮肤剃毛，清洁肛门。（5）必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。4、体位侧卧位或截石位。5、麻醉可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。6、手术方式内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。外痔：多采用剥扎术。混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。7、术后处理（1）术后每日或每次大便后用清肛消痔洗剂或苦参洗剂、硝矾洗剂坐浴。（2）微波可见光照射肛门局部，每日2次。（3）痔疮消炎膏消肿止痛，珍珠末，溃疡散，化腐生肌膏。（4）每天中药1剂内服，在辨证的基础上注意以下特点：术后头几天为痔核坏死期，如渗液较多，酌情加黄芩、黄柏、苍术、火炭母、苦参等清热燥湿药物。患者术后多会出现不同程度的排便障碍，应适当加入行气润肠通便的药物，如枳实、厚朴、木香、大腹皮、莱菔子、火麻仁、郁李仁、生地黄、麦冬、玄参、杏仁等。合并肛门水肿、疼痛较甚者，酌情加入行气止痛、活血祛瘀之品，如桃仁、赤芍、丹参、三七、当归等。术后5~10日为痔核脱落期，可适当加入凉血止血或收敛止血药物，如槐花、地榆、侧柏叶、茜根、仙鹤草、紫珠草、藕节或氯酚酸钠胶囊。8、术后并发症的处理（1）肛门疼痛可选用曲马多缓稀片100mg口服或局部用湿润烧伤膏。（2）尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。可利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可导尿。（3）继发性大出血指术后1次出血量超过100ml者，多发生在术后5~10日。全身处理：估计出血量（包括已排出体外和积存在肠腔内的血量）；建立有效的静脉通道，补充血量，必要时输血，注意观察生命体征、神志和尿量。局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性长出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。（4）排便障碍药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如麻润肠丸，一清胶囊等。灌肠疗法：可用生理盐水500ml或开塞露2~3只灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。（5）肛缘水肿用中药清肛消痔洗剂熏洗，痔疮消炎膏外敷（6）肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。（四）疗效标准1、治愈：手术结扎线脱落，患者无发热，创面无渗处，无水肿，肛门无狭窄，肛门功能正常。2、好转：便后无肿物外突、疼痛，无便后出血。3、未愈：便后肿物嵌钝肛门，疼痛，时有便后出血。单病种控制指标力争达到以下标准：出入院诊断符合率：100%手术前后诊断符合率：100%临床与病理诊断符合率：100%治愈率：99%好转率：1%未愈率：0死亡率：0中医治疗率：95%抗生素使用率：50%同病种一周内再住院率：0手术病人术前平均住院日：3天。平均住院费用：5500元。药品费用：1500元。检查治疗费：2000元。手术治疗费用：2000元。肛裂肛裂是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线上，其次是前正中线（女性多见），侧方极少见。肛裂是一种常见的肛管疾病，在肛门部疾患中，其发病率仅次于痔疮，也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。其特点肛门周期性疼痛，出血，便秘。古代中医学将肛裂归属于“痔”的范畴，在中医经典文献中无肛裂病名之记载，《外科大成》记载：“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛者……..”，扼要地说明了肛裂的主要特征。现代中医称为“裂肛”一、诊断（一）诊断依据1、症状（1）疼痛特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时又甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表现为便后片刻发生之疼痛时剧烈，而剧痛来临前常有小息，称为疼痛间歇期。（2）出血出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。（3）瘙痒由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。（4）便秘便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛裂剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。2、体征肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开，可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白，底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。3、肛裂分期肛裂分期有多种，但临床上以下述较为实用。1）早期肛裂（新鲜肛裂）在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。2）陈旧性肛裂由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔（哨兵痔）、皮下瘘等病理改变。（二）中医证侯分类结合临床，本病分为为血热肠燥、阴虚津亏、气滞血瘀等证型。（三）鉴别诊断1、锁肛痔溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。2、肛门皮肤皲裂可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。3、肛管溃疡溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性地热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。二、治疗（一）一般治疗1、饮食调摄合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。2、起居饮食生活规律，起居有时。应保持肛门清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。3、治疗它病患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。（二）中医治疗1、分证论治（1）血热肠燥证侯：便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，裂口色红，腹部胀满，或大便数日一行，质干硬，小便溲黄，舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。治法：清热润肠通便代表方剂：凉血地黄汤。常用药物：生地、当归、地榆、槐花、黄连、天花粉、甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥。（2）阴虚津亏证侯：便时疼痛，点滴下血，裂口深红，大便干燥，每日一行，伴口干咽燥，五心烦热，舌红，少苔或无苔，脉细数。治法：养阴清热润肠。代