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骨与关节化脓性感染第一节化脓性骨髓炎化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织“骨髓炎”一词并不准确炎症局限于骨髓部分很少见细菌侵入骨组织的途径血源性创伤性蔓延性以血源性最为严重和常见一急性血源性骨髓炎最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间男多于女胫骨和股骨发病率最高，约占６０％病因原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重）诱因：局部外伤史扩散途径向外扩展：直接进入髓腔：骨膜下扩散：可形成骨膜下脓肿转归包壳形成死骨形成骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者病理及临床本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，称为骨性包壳大量的菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管，发生骨坏死，并有充血，滲出与白细胞浸润，加上形成的脓肿使骨髓腔内压力增高—临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显病理及临床小脓肿不断汇集形成大脓肿，骨内压力不断增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿—临床上表现为局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显，肿胀表现为沿骨干及周围的均匀性肿胀病理及临床若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿（ｂｒｏｄｉｅ脓肿）。当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿—此时由于压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段临床检查白细胞计数增高：一般在10000以上，甚至高达2万～４万血培养可获致病菌，同时做药敏试验分层穿刺：抽出物可作涂片及培养Ｘ线片表现：一般在发病后10天内，不显示骨质破坏。此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚。临床检查同位素扫描：可在发病后２４～４８小时见到异常，但无法定性，现临床有被淘汰趋势ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿诊断与鉴别诊断诊断诊断对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：１，高热、畏寒等全身症状２，局部剧痛及明显压痛３，白细胞计数明显增高４，局部分层穿刺：具诊断价值５，有条件的医院可行同位素扫描６，血培养同样具有很大的价值鉴别诊断软组织炎症：鉴别的主要依据是：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛剧烈，而局部红、肿则较轻；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压痛化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液鉴别诊断急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称的病变骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块治疗血源性骨髓炎急性期的治疗包括４个方面：及早正确使用抗生素，局部脓液引流，患肢制动及加强全身抵抗力。１抗生素应用若３天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用３星期２早期局部切开引流术：早期可减少毒素吸收，避免血管栓塞３患肢太高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折４全身支持疗法及对症治疗化脓性脊椎炎临床上分为两型：椎体化脓性脊椎炎；椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎传播途径有三：血液途径传播；软组织感染直接侵犯；经淋巴引流蔓延至椎体本病多见于成人，多数局限于椎体，可形成椎旁脓肿起病常急骤，有畏寒、寒战、高热的毒血症状，腰背痛明显，难以活动，Ｘ线片一月后出现虫蚀样改变，ＣＴ及ＭＲＩ可早期发现椎体化脓性骨髓炎治疗上必须使用足量有效抗生素，可石膏制动，以缓解疼痛，促进恢复椎间隙感染传播途径有两种：手术直接污染；经血液途径播散起病急骤，毒血症状明显，并有明显的神经根刺激症状体征有压痛、腰肌痉挛和活动障碍多见于成人，腰椎多见，血沉常增快，发热时白细胞计数增高影像学检查治疗治疗以非手术治疗为主，选用足量抗生素与全身支持疗法，神经症状重者可行椎间盘穿刺抽吸手术仅适用于已有截瘫的患者，有椎板减压和病灶清除两种术式二慢性血源性骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎；低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎病理骨松质逐渐被吸收并被新骨替代，而骨密质周围被吸收后脱落，周围的骨膜在成骨细胞的作用下形成新骨，将脱落坏死的骨密质包裹起来，此处的新骨不断致密、硬化。更外层，新骨不断形成包壳，有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道。其内的死骨由于无血运、不脱钙而致密临床表现血源性骨髓炎过后，仍有持续或间断低热，局部肿痛，或已有窦道，经久不愈，也可以时发时愈。窦道开放时，不断排脓，无全身症状；若窦道暂时闭合，脓液积聚，则出现急性化脓性感染症状，如炎症继续发展，可自原窦道破溃，排出脓液和小块死骨。有时破口经一定时日也能自行封闭，但常反复发作。慢性骨髓炎持续不愈的原因异物存留：尤其是创伤引起的骨髓炎。手术内固定物死骨形成骨内空腔形成瘢痕组织防碍愈合：使局部血供减少Ｘ线检查早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现诊断根据病史、临床表现及Ｘ线表现，诊断不难治疗治疗原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔手术禁忌症是：１，急性发作期２，大块死骨未完全形成骨壳常用的手术方法有：死骨摘除术；碟形手术；带蒂肌瓣填充术；骨腔植骨术；病灶清除术等三局限性骨脓肿又名Ｂｒｏｄｉｅ脓肿，常发生于长管状骨的干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨主要原因是细菌毒力不大和病人的抵抗力较高病程往往为迁徙性，持续数年。劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕有皮肤发红。抗生素效果明显Ｘ线片表现干骺端囊性病变，周围有硬化骨区治疗偶尔发作可以使用抗生素，反复发作的需手术治疗四硬化性骨髓炎又名Ｇａｒｒé骨髓炎，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应。多发于长管状骨骨干，以胫骨常见病程较长，局部常有疼痛及皮肤温度高Ｘ线片上可看到多量骨密质增生，难以看出狭窄的骨髓腔与小透亮区使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛，但大多需手术治疗第二节化脓性关节炎由化脓性细菌所引起的关节内感染，称为化脓性关节。多见于儿童，发病部位以大关节多见感染途径血源性感染较多见外伤性感染由邻近组织病变蔓延引起病因主要致病菌为金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌，前者占70％左右，后者约占20％，其他菌为10％病理炎症时，关节滲出液中含有大量来自血液中的巨噬细胞及非吞噬性白细胞。前者吞噬细菌，后者分解出蛋白消化酶，分解细菌化脓性关节炎的病变过程分为三期：１，浆液期：系病变早期，仅有充血、水肿，滲出液中有白细胞，无骨质破坏２，浆液纤维蛋白期：此期特点是滲出液中出现纤维蛋白及酶类物质，可对关节软骨产生破坏并形成粘连３，脓性滲出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更明显临床表现１，浆液期：关节肿胀、疼痛，局部发热，关节微屈。活动时可引起剧烈疼痛，白细胞可增加２，浆液纤维蛋白期：比浆液期症状更严重３，脓液渗出期：周身有毒性反应，体温可高达40～41度，白细胞计数增高，关节疼痛剧烈，，红、肿、热明显。常有肌痉挛性畸形Ｘ线片表现早期双侧对比，可发现患侧关节间隙增宽及软组织肿胀，中晚期可出现骨质疏松，间隙变窄等诊断早期进行关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要措施鉴别诊断１，关节结核：最大特点是发病缓慢。２，类风湿性关节炎：常对称发病，白细胞计数稍高，类风湿因子阳性３，风湿性关节炎：为游走性、多关节发病４，急性滑膜炎：激素治疗效果明显，非甾体类消炎止痛药有效。出血性滑膜炎理疗效果好５，痛风：多局限于足部远端关节，血尿酸高治疗全身治疗同急性化脓性骨髓炎，局部有穿刺灌注及切开引流等