中国公立医院改革

中国公立医院改革：挑战与机遇孟庆跃山东大学公共卫生学院医院改革研讨会2010年1月28-29日，香港报告内容:•中国的公立医院•回顾过去的公立医院改革•新一轮的公立医院改革•结语本次演讲主要数据来源:卫生部:2009年卫生统计报告.孟庆跃.服务提供者管理和组织结构改革.2005年世界银行AAA报告世界银行报告.中国医院改革文献综述.2009年世界银行AAA报告中国公立医院:现状及关键问题1.卫生体系结构2.医院体系：数量，床位，人员和设备3.医院筹资4.医院绩效：成本，效率，公平，质量1.卫生保健体系结构卫生管理部门医疗保险部门2.医院体系:医院数量1.年增长率:3.30%2.1970-1990:更快的增长率3.公有为主(80%是公立医院)Non-profithospitals,15650For-Profithospitals,4038Non-classified,242.医院体系:卫生服务人员数量145280390449503010020030040050060019701980199020002008Numberofhealthprofessionalsbetween1970and2008(10,000)1.年增长率:1970-2008之间平均年增长率为3.41%2.88%在公立卫生机构工作3.平均每千人口医生数量:1980:1.17;20081.58Public,5422171Shared,18183Private,512962Other,2157342.医院体系:医院床位和设备05010015020025030035019701980199020002008Numberofhospitalbedsbetween1970and2008(10,000)床位:年增长率:3.88%设备:20世纪90年代初以来快速增长3.医院筹资:卫生支出(单位：亿元)020004000600080001000012000788082848688909294969800020406TotalhealthexpenditureGovernmentOrganizationsOut-of-pocket1980:政府36.2%;自付:21.2%2000:政府15.5%;自付:59.0%2007:政府20.4%;自付:45.2%2007年，56%的卫生总支出用于县级及以上医院3.医院筹资:医院收入来源AveragerevenueofgeneralhospitalsatcountyandaboveTotalrevenue(10,000yuan)ThegrowthrateofthetotalrevenueGovernmentsubsidies(%)Revenuefromservice(%)Revenuefromdrugsales(%)Other(%)1991651.710.8443.5645.600.0019951752.325.08.1243.4045.612.8720003242.3813.46.3044.4446.282.992008--8.1047.942.10-•药品收入和医疗服务费用是医院主要的收入来源•政府在公立医院筹资方面发挥的作用不大3.医院筹资:社会健康保险计划0102030405060708090100Ruralhealthinsurancescheme(NCMS)Urbanhealthinsuranceschemes(BMIandURBHI)91.567.72008年社会医疗保险覆盖率（%）4.医院绩效:成本1.医疗支出年增长率远高于年收入2.药品花费和高技术花费是主要推动力3.药品处方和高科技的使用可以为医院产生更多的利润473.31667.33083.74661.55463.8010002000300040005000600019901995200020052008Spendingperhospitaladmission(CNY)10.939.985.8126.9146.502040608010012014016019901995200020052008Spendingperoutpatientvisit(CNY)医院绩效:效率•在过去的几十年中，公立医院的相对效率(基于DEA测量方法)减少了,这与政府预算的相对下降密切相关(LinHandJinX,2007).•在广东省,DEA的平均值为0.727并且只有12%的公立医院是被评价为有效率的(WangWetal2008).•公立医院和私立医院在效率表现方面没有显著性差异(QiuTetal2006).4.医院绩效:公平Hospitalizationrates(%)UrbanRuralIncome1993200319932003Lowest4.3(9695)2.6(9876)2.5(31590)2.6(28464)Lowermiddle4.4(10264)2.4(10084)2.8(29313)2.2(27718)Middle4.6(9026)3.9(11206)2.6(32451)2.2(28712)Uppermiddle4.4(6173)4.3(8939)2.8(30408)2.8(28042)Highest5.1(13116)5.0(9555)2.8(31656)3.5(30811)Datasource:NationalHealthServicesSurvey1993and2003•即使穷人有更多的住院需求，相对于穷人，富人却使用了更多的医疗服务•.政府对于公立医院的补贴大部分被富人享用4.医院绩效:质量•由于收入压力，质量进步和保证体系并不是医院管理中最重要的(WangJetal2009).•不合理的药物使用，尤其是抗生素的滥用，经常被报道。在医院，近75%的儿童患者的处方使用抗生素（ZengCS,etal2006）。•上海的一项研究发现，和私立医院相比，公立医院在服务质量，如对病人的态度，等候时间，环境方面，不如私立医院(ZhangJletal2004).医院改革的历史回顾1878-1991-Hospitalautonomy;-Expansion;-Cost-basedpricingpolicy;-Policywithoutmoney;and-Financialmanagement.1992-1996-Marketdominatedfinance;-Rapidintroductionofnewtechnologies;and-Non-medicalcarerevenues.1997-2002-Efficiencyorientedreform;-Financialmanagement;-Healthresourceplan;-Adjustmentoffees;-Experimentsofnewpaymentsystems2003-2008-Equity-oriented;-Socialresponsibilities;and-Reductionofdrugprices.改革的所有目标全部实现了吗？如果没有，原因是什么？医院改革内容预定目标1.医院自主权•市场为导向的经济改革•公立医院缺乏激励机制•调动资源•增加产量和质量2.支付体系改革•按项目付费•成本控制压力•成本控制3.医药分业管理•药品费用的增长•药品过度利用•控制药品费用•促进药品合理利用4.管理组织•卫生行政部门和公立医院的利益相关性•境外实践的影响•改进医院管理水平•改进医院产出5.所有权改革(私有化)•其他部门所有制改革•政府财政压力•改进医院绩效•为健康调动各种资源公立医院改革的案例1.医院自主权•从80年代初开始，公立医院被允许在财务、人事和经营方面拥有自主权•公立医院在保留和分配医院拥有的财政资源方面，如使用费、药品收入、政府补贴方面有决定权。•影响：这种激励机制使更多的资源被调动：医院快速扩张;卫生保健服务能力提高;增加了医疗费用.•在实施改革中，政府:缺乏管理医院的能力；没有建立有效的医院问责制。2.供给者支付方式改革•医疗保险计划，包括新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险，以及政府和医院尝试了各种付费方式，包括按病种付费，按人头付费，固定付费，按病例诊断付费，以及总额预付方式。•关于支付体制改革的效果不明确。•支付方式改革遭遇到以下问题:信息系统不健全;评价欠科学;医院作为吸引病人的工具。PaymentsystemsEmpiricalEvidenceCase-basedpayment:FFSwithcapssetforexpenditureforeachadmission•Moderatereductioninexpenditureperadmissionforinterventioncases,butevaluationevidenceislimited.Prospectivecase-basedpayment:prospectivepaymentbyadmission,withFFSforcomplicatedcases•Reducedperadmissionexpenditureforadmissionssubjecttointervention•Rapidincreaseinexpenditureforadmissionsnotsubjecttointervention•Example:Zhenan,ShaanxiprovinceMixedpayment:case-basedpayment(FFSwithcapperadmission)+prospectiveglobalbudget•Reducedexpenditureperadmissionforthosesubjecttointerventionprimarilyduetoreductionindrugexpenditure,butevaluationevidenceislimited.•Example:Qianjiang,Chongqing按病例诊断付费方式改革的评价3.把药品收入从医院运营中分离•1997-2000年，关键改革政策•三种形式:在医院内部建立独立药品部门;把医院药品部门交给药品销售公司托管;把药品部门完全从医院分离出来.•没有好的证据表明这项改革对于药品支出和病人财政负担有正向作用，并且很难实施.•没有成功案例的主要原因:取消药品收入来源后，对于医院补偿机制缺乏整体设计。4.管理结构(上海模式)MunicipalGovernmentOthergovernmentagenciesHealthBureau（Policy）StateResourceCommissionOthergovernaffiliatHospitalAdministrationCenterOtherAssetsCentercenterPublicHospitalA……PublicHospitalNMunicipalGovernmentOthergovernmentagenciesHealthBureauPublicHospitalA……PublicHospitalN……4.管理结构•一些城市，包括苏州，无锡和上海以提高效率、质量和管理为目标进行管理结构改革.•除了卫生行政部门管制，一种新型的管理方式负责医院投资、管理和规制.•改革效果很难评价.•这项改革需要:评价效果;同时考虑包括筹资、管制、激励等核心问题是否被真正改变。5.所有权改革(私有化)•主要是部分地方政府发动.•江苏宿迁和山东菏泽是医院私有化改革的典型.•没有成功案例可寻.可能：导致公共卫生项目的供应不足;减少医院的长期投资;同时，减少卫生服务人员发展的机会。•可能的解释:所有权改革的目标不明确;对市场机制应用的条件理解有误;以及政府自身利益的考虑。医院改革•最大的成效是通过动员各种资源，促进了医疗资源短缺问题的解决。•但是，其他方面很少有成功的证据，可能:政治方面:-利益集团没有很好的协调;-医院部门被认为是重要的产业.财政方面:-医