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护理查房---股骨粗隆间骨折骨科----陈红主要内容疾病相关知识病史介绍护理问题及措施出院指导疾病相关知识------解剖股骨头股骨颈小粗隆大粗隆骨折：骨的完整性或连续性中断称为骨折。股骨粗隆骨折：是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。疾病相关知识------定义疾病相关知识------病因直接暴力间接暴力积累劳损骨骼病变骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒容易造成骨折。又称股骨转子间骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死多见于老年人属于关节囊外骨折疾病相关知识------分型。1疾病相关知识------临床表现•1.畸形•2.疼痛•3.肿胀•4.功能障碍•5.患肢短缩外旋45-60度压痛、叩击痛疾病相关知识------诊断依据、辅助检查•1.有外伤史。•2.上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等。•3.X线摄片可见骨折。本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。全身因素：年龄、健康状况局部因素：骨折部位的血供软组织损伤的程度软组织嵌入、骨折断端移位骨缺损过多、骨膜剥离过多局部感染治疗方法不当疾病相关知识------影响骨折愈合的因素疾病相关知识------手术治疗一二三钉--板类髓内固定系统疾病相关知识------非手术治疗——复位与固定牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。疾病相关知识------皮牵引、骨牵引护理•抬高10～15cm•对肢体损伤小，痛苦少•不能承受太大的重量皮肤牵引•抬高20～25cm•牵引针眼防止感染•血管和神经损伤•关节僵硬骨牵引•骨牵引抬高20～25cm•防止感染：用75％乙醇每日2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。疾病相关知识------骨牵引护理疾病相关知识------如何观察肢端血液循环检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。病史简介：•5床方小子女74岁•主诉：“右髋部外伤疼痛伴活动受限3小时余”•现病史：患者于11月15日10:30左右不慎被车碰伤，当即感右髋部疼痛剧烈，倒地不起，遂被家人送往我院，急诊摄片示：有股骨粗隆间骨折。遂收入我院，准备手术。病程中无昏迷、呕吐等•入院查体：T:37P:78次/分R:19次/分BP：160/100mmhg神清，精神欠佳。•辅助检查：骨盆平片示有股骨粗隆间骨折•诊断：右股骨粗隆区骨折•患者于2015年11月13日8:00在腰硬联合麻醉下行有股骨粗隆切开复位内固定术，术顺，安返病房，留置切口引流管一根，导尿管一根。护理问题及护理措施•1、疼痛：与骨折有关。给予患者正确体位,外展中立位提高安静舒适的环境减少外界刺激。•2、焦虑：担心疾病愈后以及手术效果有关。进行心理疏导。•3、自理缺陷：与骨折后活动受限有关。24小时专人护理术前•4、知识缺乏：与不了解术前准备的知识有关1.向其讲解术前准备的目的及意义。2指导禁食10小时禁饮6小时。3.指导患者术前晚擦浴更衣，保证睡眠，术前排空大小便。4.术前指导病人床上大小便，正确使用便器。指导其深呼吸、咳嗽、咳痰训练，预防术后长期卧床而致的坠积性肺炎。深呼吸训练，肢体训练，可指推髌骨，同时进行双上肢肌力训练和扩胸运动，以预防心肺系统疾病，从足踝向髋中心做环形或挤压式按摩，可明显降低深静脉血栓发生率•1、知识缺乏：1.告知患者及家属术后：6小时内禁食水去枕平卧。2.给予正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20~30°，两膝间垫软枕，保持患肢外展中立位。3.各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事项。4.饮食指导：指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。•2、疼痛：遵医嘱予以药物镇痛术后•3、体温过高：于术后吸收热有关1.加强体温监测。2嘱患者多饮温开水，适当温水擦浴。3.及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。4.告知患者术后吸收热的相关知识。患者体温下降。•4、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关1.指导并协助患者使用床上便器。顺时针按摩腹部促进肠蠕动、指导患者多食蔬菜水果及粗纤维食品保持大便通畅、遵医嘱给予通便药•5、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关。使用气垫床，协助2小时翻身一次•6、有潜在并发症的可能：如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系统感染的可能。1.预防髋关节脱位（1）向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性。（2）保持患肢外展。中立位、切忌内收。–2.预防下肢静脉血栓（1）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。（3）功能锻炼，指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20~30次/组，3~5次/d，并逐渐增加活动量。3.预防肺部感染（1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风。（2）教会患者掌握有效咳嗽排痰方法，协助翻身叩背。•4.预防伤口感染（1）保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药。（2）密切观察患者的生命体征，特别是体温情况。（3）遵医嘱按时准确的应用抗生素。5.预防泌尿系统感染（1）告知患者预防泌尿系统感染的重要性。（2）鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml。（3）会阴护理每日2次•分期：早期—肌肉的收缩、舒张运动中期—临近关节的运动晚期—全面关节运动•原则：循序渐进、由少到多、被动到主动、局部到整体功能锻炼术后当天：麻醉消失后即鼓励病人进行股四头肌收缩、踝关节背伸或屈曲、趾关节锻炼，由于术后当天因手术刺激、体力消耗大，锻炼１次或２次，１次锻炼５分钟，可由被动运动到主动运动。股四头肌静态舒缩运动术后第一天：指导病人进行股四头肌静止性收缩，将膝关节伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，可促进血液循环、防止肌肉萎缩，避免活动量过大，做到循序渐进。股四头肌静态舒缩运动术后第二天：继续腿部肌肉及关节活动的锻炼，患侧踝关节屈伸或抗阻力活动，也可在医生指导下，用持续被动运动机（CPM）行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，幅度３０°～４０°，每次３０分钟，每天２次，以不痛或微痛感为限。•术后第３天～第７天，继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后１周，膝关节可完全屈曲，病人可坐于床边，患膝下垂摆动，增加膝关节活动范围和肌力，防止肌肉粘连。•术后２周，协助病人离床功能锻炼，扶拐立于床边，在病房慢慢行走，患肢不负重，逐渐增加步行距离与时间，以病人不感疲劳为宜。•术后４周，做Ｘ线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始不分负重术后，做提踵练习，半蹲起立练习，以增加负重的肌力。Ｘ线摄片有大量骨痂生长，骨折线模糊后方可完全负重。出院指导•1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤•2.骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位，忌内收，以免发生再骨折•3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90°•4.患足无论有无负重，均应脚掌着地，顺序是足跟—跖外侧—第一跖骨头，不易足尖着地•5.定期复查：术后2周拆线，一月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重；2~3个月复查，X线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走；要求３个月内双膝不交叉、不坐矮椅子、不在床上屈膝而坐，如有不适及时就诊。术后一年根据骨折愈合情况取内固定。