股骨间粗隆骨折护理查房

护理查房---股骨粗隆间骨折ICU程燕2015.3.24主要内容疾病相关知识病史汇报护理诊断拓展学习1疾病相关知识2病史汇报护理诊断34拓展学习疾病相关知识------解剖股骨头股骨颈小粗隆大粗隆骨折：骨的完整性或连续性中断称为骨折。股骨粗隆骨折：是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。疾病相关知识------定义疾病相关知识------病因直接暴力间接暴力积累劳损骨骼病变骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒容易造成骨折。又称股骨转子间骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死多见于老年人属于关节囊外骨折疾病相关知识------分型1疾病相关知识------临床表现•1.畸形•2.疼痛•3.肿胀•4.功能障碍•5.患肢短缩外旋45-60度压痛、叩击痛疾病相关知识------诊断依据、辅助检查•1.有外伤史。•2.上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等。•3.X线摄片可见骨折。本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。全身因素：年龄、健康状况局部因素：骨折部位的血供软组织损伤的程度软组织嵌入、骨折断端移位骨缺损过多、骨膜剥离过多局部感染治疗方法不当疾病相关知识------影响骨折愈合的因素疾病相关知识------手术治疗一二三钉--板类髓内固定系统•分期：早期—肌肉的收缩、舒张运动中期—临近关节的运动晚期—全面关节运动•原则：循序渐进、由少到多、被动到主动、局部到整体功能锻炼术后当天：麻醉消失后即鼓励病人进行股四头肌收缩、踝关节背伸或屈曲、趾关节锻炼，由于术后当天因手术刺激、体力消耗大，锻炼１次或２次，１次锻炼５分钟，可由被动运动到主动运动。股四头肌静态舒缩运动术后第一天：指导病人进行股四头肌静止性收缩，将膝关节伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，可促进血液循环、防止肌肉萎缩，避免活动量过大，做到循序渐进。股四头肌静态舒缩运动术后第二天：继续腿部肌肉及关节活动的锻炼，患侧踝关节屈伸或抗阻力活动，也可在医生指导下，用持续被动运动机（CPM）行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，幅度３０°～４０°，每次３０分钟，每天２次，以不痛或微痛感为限。•术后第３天～第７天，继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后１周，膝关节可完全屈曲，病人可坐于床边，患膝下垂摆动，增加膝关节活动范围和肌力，防止肌肉粘连。•术后２周，协助病人离床功能锻炼，扶拐立于床边，在病房慢慢行走，患肢不负重，逐渐增加步行距离与时间，以病人不感疲劳为宜。•术后４周，做Ｘ线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始不分负重术后，做提踵练习，半蹲起立练习，以增加负重的肌力。Ｘ线摄片有大量骨痂生长，骨折线模糊后方可完全负重。疾病相关知识------非手术治疗——复位与固定牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。外展中立位丁字鞋固定疾病相关知识------皮牵引、骨牵引护理•抬高10～15cm•对肢体损伤小，痛苦少•不能承受太大的重量皮肤牵引•抬高20～25cm•牵引针眼防止感染•血管和神经损伤•关节僵硬骨牵引•骨牵引抬高20～25cm•防止感染：用75％乙醇每日2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。疾病相关知识------骨牵引护理疾病相关知识------如何观察肢端血液循环检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。疾病相关知识------股骨粗隆间骨折并发症在手术方面，采用内固定的患者，常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。21护理诊断3拓展学习4病史汇报疾病相关知识一般资料：床号：4床姓名：陈桂芳性别：女年龄：83岁职业：退休工人既往史：脑梗塞心脏病糖尿病主诉：左髋部肿痛畸形，活动不能2小时病史汇报•来诊前2小时在家受伤，伤后感左髋部疼痛伴不能活动，经休息不能好转，被送来我院就诊，拟“左股骨粗隆区骨折”收住我院骨科，并拟行手术治疗。病史汇报病史汇报•专科情况:左髋部肿胀，左下肢外旋内收短缩畸形，左髋部压痛+，左下肢拒动，轴冲滚动实验阳性。•门诊及院外重要辅助检查结果（X线、CT、SPECT、MRI等）:2015.02.20门诊X片示为左股骨粗隆区骨折，断端呈粉碎性，错位分离明显。诊断：左股骨粗隆区骨折病史汇报•骨科治疗措施:•1.予左下肢胫骨结节骨牵引（2月20日—2月26日）。•2.予消肿、营养、支持治疗。•3、限期行骨折切开复位内固定治疗。•患者于2015年02月27在腰硬联合麻醉下行闭合复位PFN内固定术，留置引流皮片一根。•2015-02-28术后第一天，切口渗血明显，给予换药一次，并拔除引流皮片，治疗继续给予活血化瘀、消肿、对症等相关治疗。病史汇报•2015-03-1109:07患者突发神志不清、口眼歪斜，口唇震颤，其家人述患者既往有脑梗死病史并有癫痫病史，急请神经内科会诊，考虑癫痫发作，予以地西泮10mgIV10分钟推完，癫痫症状缓解，神志恢复。•继而医护人员发现患者呼吸减弱及停止，血氧监测饱和度下降，立即予以纳洛酮静推，面罩吸氧，加大吸氧量，同时请麻醉科、ICU指导抢救后生命体征平稳，为进一步治疗，转入我科。•转科诊断：癫痫，左股骨粗隆区骨折，2型糖尿病，脑梗死后遗症期病史汇报病史汇报•2015-03-11入科后血气示：PH7.46，PO2149mmHg，PCO236.4mmHg，HCO326mmol/L，血乳酸0.83mmol/L。•血WBC9.29*10^9/L，NE%83.9，Hb117g/L,HCT36.5%,PLT292*10^9/L。•2015-03-13CT提示支气管炎，左下肺部分实变，左肺下叶部分肺不张，双侧胸腔积液，经皮血氧饱和度在92-93%，与患者家属沟通同意后，予以行经口气管插管，机械辅助通气。•随后出现血压下降，最低70/38mmHg；使用多巴胺泵入维持血压，效果不佳，心率增快达120次/分。病史汇报•2015-03-1310:40行右侧颈内静脉穿刺置管术，并改用去甲肾上腺素持续泵入维持血压，强心利尿升压镇静治疗，监测CVP。•2015-03-1511:55患者心电监护突然提示室性心动过速，立即请心内科急会诊，急诊床边心电图，给予胺碘酮持续泵入控制心室率。•2015-3-16以来频发室性早搏，偶呈室早二联律及短阵室速，持续胺碘酮泵入控制，并简单滴注适量利多卡因，联合控制心律失常。•2015-03-2317:00患者家属表示放弃一切输液等药物治疗，继续呼吸机辅助呼吸，愿承担放弃治疗一切后果，已签署拒绝治疗同意书，遵患者家属意见，予以停止输液。•2015-03-2520:55心电图呈一条直线，宣布临床死亡。病史汇报312拓展学习4病史汇报疾病相关知识护理诊断•1.活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。•2.低效型呼吸形态：与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关•3.清理呼吸道低效：与肺部炎症、分泌物过多或粘稠有关•4.恐惧、焦虑：与心律失常反复发作，环境陌生，与亲属分开，对治疗缺乏信心有关•5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关•6.潜在并发症：猝死、下肢深静脉血栓、髋内翻护理诊断护理目标：减少患者损伤，及时处理各种心律失常I1：严密监测心电图和生命体征，及时发现心律失常变化和危急征兆。I2：避免左侧卧位。I3：输液速度不宜过快。I4：观察患者末梢循环，严格控制钠盐摄入。I5：严格控制出入量，保持平衡，并准确记录。O：患者出现心律失常时及时发现，及时抢救。P1：活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关P2:低效型呼吸形态：与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关护理目标：维持患者有效呼吸I1：开放气道，保持呼吸道通畅。I2：辅助医生进行气管插管，接呼吸机辅助呼吸。I3：及时清除气道分泌物，床边备吸痰器，吸痰prn。I4：遵医嘱给药，注意观察用药后疗效和不良反应。I5：密切观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀、肢端湿冷，留置尿管，观察并记录尿量等。O：呼吸机运行正常，患者未发生窒息。护理目标：保持患者呼吸道通畅I1:及时吸痰，保持呼吸道通畅。I2:持续气道湿化，吸痰时注意严格无菌操作。I3:保持室内空气温湿度适宜,定时开窗通风。I4:观察有无吸痰并发症的发生并准确记录痰液颜色、性质和量。I5:遵医嘱留取痰标本。O:清理呼吸道及时，患者呼吸道通畅。P3:清理呼吸道低效：与肺部炎症、分泌物过多或粘稠有关护理目标：患者恐惧、焦虑心理减轻I1：给予患者及家属心理护理。I2：做好入科宣教。I3：保持病室安静，防止不良刺激。I4:向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾病的控制。I5:每天给予家属探视。O:患者恐惧、焦虑心理有所减轻。P4:恐惧、焦虑：与心律失常反复发作，环境陌生，与亲属分开，对治疗缺乏信心有关。P5:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关护理目标：患者皮肤完好。I1:翻身床、气垫床应用，2小时翻身一次。I2:更换体位时要轴线翻身，避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。I3:正确搬运病人,尽量避免搬运或移动病人，必须搬运移动时，注意将髋关节与患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端造成的损伤。I4：保持皮肤及床单位清洁，及时更换污单和敷料。I5：定时按摩受压部位，防止压疮发生。O：患者皮肤完好。护理目标：维持患者生命体征稳定，防止发生下肢深静脉血栓和髋内翻。I1：严密心电监护监测。I2：遵医嘱正确给予抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，注意用药过程中及用药后的心律、HR、R、BP、意识，判断疗效和副作用。I3：监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁。I4：准备抢救药品，除颤器、临时起搏器。I5：若发生室扑或室颤立即行非同步直流电复律。P6:潜在并发症：猝死、下肢深静脉血栓、髋内翻I6：患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。I7：避免在患肢输液。I8：被动功能锻炼，按摩患者患肢腓肠肌和比目鱼肌，并做足踝关节的背伸趾屈运动。I9：遵医嘱按时正确皮下注射低分子肝素钙。I10：预防髋关节脱位：患肢制动、矫正鞋固定，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，切忌内收。O:患者未发生以上并发症。1疾病相关知识2病史汇报3护理诊断4拓展学习一、潜在引起猝死危险的心律失常①频发室早：5次/分②多源性室早：同导联出现不同形态的室早③成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律出现，如二、三联律④RonT：室早落在前一心搏的T波上⑤第二度Ⅱ型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落二、随时有猝死危险的严重心律失常①室速：连续三个或三个以上室早②室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线③Ⅲ度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关拓展学习三、发现下列情况报告医生：•室性早搏RonT型、二联律、连发性室早、多发性多源性室早。•室性心动过速。•心动过缓在每分种45次以下。•Ⅱ度以上房室传导阻滞。四、心律失常的治疗•心房颤动:首选同步直流电复律•阵发性室上性心动过速：首选兴奋迷走神经•预激综合征：首选射频消融•室性期前收缩：首选利多卡因•室性心动过速：首选同步直流电复律，药物首选利多卡因•心室颤动:首选非同步直流电复律，药物首选利多卡因•二、三度房室传导阻滞窦性