搜索
-1-外科学总论笔记绪论外科疾病：指的是那些只有通过手术或手法整复处理才能获得最好治疗效果的疾病。分类：损伤，感染，肿瘤，畸形，内分泌功能失调，寄生虫病，其他。（按病因）无菌术无菌术：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。灭菌：杀灭一切活的微生物，包括芽胞。消毒：杀灭微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。1.高压蒸汽灭菌法：最常用，效果可靠。压力为205.8kPa，温度132－134℃，4分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切细菌。（适用于大多数医用物品）2.化学气体灭菌法：环氧乙烷、臭氧、低温甲醛蒸汽3.煮沸法：适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类制品。4.药液浸泡法：75％酒精、碘伏、过氧乙酸、有效氯消毒剂（84）：医院环境5.干热灭菌法:①烧灼灭菌法:急需②干烤灭菌法6.电离辐射法:60Co工业化，用于一次性医用物品和药物如抗生素等的制备过程。病人手术区的准备1.手术区的消毒范围：不应小于切口周围15cm。碘伏3遍2.皮肤消毒的方法:是以手术切口为中心，由里向外涂擦；如为肛门或感染伤口，应由外向里涂擦。3.铺无菌单：先四块小治疗巾，固定，再中单两块，最后大单，头侧盖过麻醉架，两边及足侧超过手术台边30cm。如果铺巾的位置不对，只可由内向外移，不能由外向内。（铺中单和小单后，应再次消毒手臂（涂抹消毒液），然后穿手术衣和戴手套，最后铺大单）术中无菌原则和操作规则①肩以上、脐以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。②手套破裂或污染，立即更换；衣袖污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。③出汗多，头偏向一侧，他人协助擦去，以免汗滴入术野④术中更换位置，一人后退一步，转过身背对背地交换。⑤切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。⑥缝合胸、腹腔前，核对器械和敷料，防遗留。⑦切开或缝合皮肤前，再消毒。⑧不可背后传递器械和物品，坠落物不可捡。⑨手术室良好的通风装置。⑩参观的人不可太靠近手术人员，不能站得太高和过多走动。考题：1.用物理方法杀灭细菌称（C）A消毒法B抗菌术C灭菌术D无菌术E隔离术2.手术人员穿无菌手术衣和带无菌手套后，哪一部位可以认为是无菌地带（C）A背部B腰部以下部位C前胸部D肩部以上部位E手术台边缘以下的布单4.灭菌后的手术器械，一般可保留（A）A14天B7天C1天D12天E21天器官移植-2-移植：指将一个个体的细胞、组织或器官（移植物）用手术或介入等其他方法，导入到自体或另一个的同一或其他部位，以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的一门医学技术。1.细胞移植：将适量游离的具体具有某种功能的活细胞输注到受体的血管、体腔或组织器官内的技术。2.组织移植：将某一种组织如角膜、皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合几种组织如皮肌瓣等的移植术。3.器官移植：主要是指实体器官整体或部分的、并需要进行器官所属血管及其他功能性管道结构重建的移植。考题1.在同种异体移植中可引发移植排斥反应的3类抗原包括MHC抗原、mH抗原、内皮糖蛋白2.器官保存应遵循的原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤。3.根据排斥反应发生的时间和强度，以及发生的机制和病理表现分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。4.为了预防过于剧烈的甚至致命的排斥反应移植前应做:ABO血型测定，淋巴细胞毒交叉配合试验，HLA配型。体液代谢失调1.容量失调:体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）2.浓度失调:细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3.成分失调:细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压(低/高钾，酸/碱中毒)体液：主要成分：水、电解质含量：男女；肌肉脂肪；儿童成年老年；瘦人胖人（体液总量：男60%；女50-55%；新生儿80%）细胞内液（男：40%，女：35%）（阳:K+,Mg2+阴：HPO42-，蛋白质）细胞外液（20%）：血浆5%；组织间液15%（阳:Na+；阴:CI-HCO3-蛋白质）（功能性细胞外液13-14%；无功能性细胞外液1-2%）渗透压：细胞内、外液相等(290—310mOsm/L)水和钠的代谢紊乱1.等渗性缺水：(135-150mmol/L)指水和钠成比例缺失，外科常见。主要是细胞外液的缺失，后期可致细胞内缺水，常因消化液丧失或体液丧失在病变部位或体腔所致。表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤、舌干燥，眼球下限等，但口不渴。治疗:积极处理原发病，静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，以尽快补充血容量。原则：补液→细胞外液稀释→低钾→补钾（尿量40ml/h）2.低渗性脱水：（Na+135mmol/L）指水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血钠低。常见于消化液持续性丢失，大创面渗液，应用利尿剂而未补钠盐，等渗性缺水时水分补充过多等。表现：（随缺钠多少而异）①轻度缺钠:Na+135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg;软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。②中度:Na+130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，浅v萎陷，视力模糊及低血容量，尿中几乎无钠，氯。③重度:Na+120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克。治疗：积极处理原发病，静脉输注含钠溶液或高渗盐水。（注意：先快后慢，分次补足）重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶后胶），再补高渗液.补钠量mmol=(血钠正常值–血钠测得值)×体重×0.6（女0.5）当天：1/2+4.5g；其余一半钠可在第二天补给（17mmolNa+相当于1g钠盐）3.高渗性缺水：（Na+150mmol/L）指水和钠同时丢失，但失水多于失钠，高血钠。表现：口渴②轻度缺水：2-4%W，仅口渴②中度：4-6%,极度口渴,乏力,尿少,尿比重-3-高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁③重度：6%，精神过度兴奋(狂躁,谵妄，幻觉)昏迷治疗:解除病因，静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗盐水。每丧失体重的1%，应补液400~500ml，在2天内补给。（注意：适当补钠、钾）补液总量=当日生理需要量+前一日的额外丧失量+以往丧失量（当日生理需要量：2000ml)4.水中毒：指摄入水量大于排出水量，水潴留于体内，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。急性水中毒：脑水肿的表现（颅压高，头痛，脑疝）慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水；增加排水（甘露醇、利尿剂、5%氯化钠）体内钾异常（正常血浆浓度为3.5--5.5mmol/L）1.低钾血症：血钾浓度低于3.5mmol/L，主要因为摄入不足，钾排出过多或向组织内转移。表现：神经肌肉组织的兴奋性降低，心电图出现低钾血症表现。低钾可引起代谢性碱中毒。治疗：积极处理原发病，静脉补充氯化钾。补钾原则：补钾量应分次给予，缺钾的完全纠正需要3~5天，静脉补钾的浓度40mmol/L,速度20mmol/L，在尿量大于40ml/L时才能补钾。2.高钾血症:血钠浓度大于5.5mmol/L.主要病因进入体内的钾过多，肾排钾减少以及细胞内的钾移出。严重高血钾血症有微循环障碍之临床表现，并可引起心搏骤停，有心电图改变。治疗：立即停用一切含钾药物或浓度，通过输注5%碳酸氢钠溶液，输注葡萄糖溶液和胰岛素，口服阳离子交换树脂，腹膜透析或血液透析疗法以降低血钠浓度。静脉注射葡萄糖酸钙可对抗心肌的毒性作用。酸碱平衡失调：体内PH正常范围在7.35--7.45之间，酸碱物质超量负荷或者调节功能发生障碍，则形成不同形式的酸碱失调。1.代谢性酸中毒：指由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。病因：①碱失多:间隙正常,腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘→HCO3-丢失orHCl↑。②酸生多：间隙增大，休克、肾衰、缺氧、糖尿病、抽搐→有机酸↑or硫酸、磷酸↑③肾功不全：排H+少表现：呼吸加深加快。治疗：首先病因治疗，轻者病因去除后可自行修复，重者应静脉输注碳酸氢钠溶液，边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。去除病因2.代谢性酸中毒：由体内的H+丢失过多或HCO3-产生过多而引起。常见原因为胃液丧失过多。血气分析表现为PH和HCO3-明显增高，碱剩余正值加大。治疗：应积极治疗处理原发病，严重的代碱可经中心静脉缓慢滴注稀盐酸溶液以中和细胞外液中过多的HCO33.呼吸性酸中毒：指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血中CO2增高引起高碳酸血症。机体对其代偿能力有限治疗：病因治疗；改善通气4.呼吸性碱中毒：由于肺通气过度，体内生成的CO2排出过多，使PaCO2降低→低碳酸血症。治疗：积极处理原发病，增加呼吸道死腔，减少CO2排出。静注钙剂以缓解抽搐休克●定义：机体有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，功能受损的病理过程，是有多种病因引起的综合征。分类：低血容量性，感染性，心源性，神经性，过敏性休克。病生过程：（一）微循环的变化：1、微循环收缩期2、微循环扩张期3、微循环衰竭期（二）代谢改变：1、无氧代谢引起的代谢性酸中毒：无氧糖酵解，血乳酸浓度升高，乳酸/丙酮酸（L/P）比率增高（缺氧时乳酸转化为丙酮酸）2、能量代谢障碍：蛋白质分解增多，合成抑制糖异生增多，血糖升高脂肪代谢增加-4-（三）炎症介质释放和缺血再灌注损伤（四）内脏器官损害：①肺：急性呼吸窘迫综合征②肾：少尿，肾小管缺血坏死，急性肾衰③脑：脑缺氧，脑水肿④心：心肌缺血，易导致缺血再灌注损伤⑤胃肠道：胃应激性溃疡和肠源性细菌移位临床表现：休克的监测1.一般监测（1）精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映，神志清楚应答自如--脑血流基本正常，烦躁不安口渴严重--脑血流轻度不足，神志淡漠或者昏迷--脑血流严重不足（2）皮肤温度、色泽：反映体表的灌流情况。四肢温暖肤色红--体表血流灌注可，四肢湿冷面苍白--体表血流灌注轻度不足，口唇甲床紫绀--体表血流灌注严重不足，皮肤出血点瘀斑--可能出现DIC或休克严重（3）血压：晚于心率变化，收缩压90mmHg,脉压20mmHg是休克存在的表现（4）脉率：变化早于血压，脉率/收缩压为休克指数（指数为0.5多提示无休克；1.0—1.5提示有休克；2.0提示严重休克）（5）尿量：反映肾血液灌注情况的有效指标。尿量＜0.5ml/h/kg，比重＞1.020，血容量不足，尿量＜0.5ml/h/kg，比重≤1.010，可能有肾衰，尿量＞0.5ml/h/kg，血容量基本正常。2.特殊监测（1）中心静脉压CVP：指上、下腔静脉胸腔段至右心房的压力。正常值5cmH2O-10cmH2O；可间接反映全身血容量与右心功能之间的关系。5cmH2O提示血容量不足，15cmH2O提示心功能不全，循环阻力过高，20cmH2O提示充血性心衰（2）肺毛细血管楔压：PCWP反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。（3）心排血量CO和心脏指数CI：血流动力学诊断和治疗评价指标（4）动脉血气分析（5）动脉血乳酸测定（6）胃肠粘膜内PH（7）DIC的监测治疗1.一般紧急措施：畅通呼吸道，吸氧；固定骨折、止血、保温；建立输液通道休克体位：双斜坡卧位（头与躯干抬高20-30度，双下肢抬高15-20度）2.补充血容量：尽早、充分、结合BP、尿量、CVP临床调整；先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾3.积极处理原发病4.纠正酸碱平衡紊乱：改善组织灌注，适时和适量的给予碱性药物，主张宁酸勿碱，酸性环境有利于血红蛋白和氧的解离，利于复苏。5.血管活性药物的应用（1）血管收缩剂：多巴胺(小剂量主要兴奋β1受体；大剂量α受体）；多巴酚丁胺--心源性休克；去甲肾上腺素--脓毒性休克肾上腺素--各种严重休克；间羟胺、异丙肾上腺素（2）血管扩张剂：解除小动脉、小静脉的痉挛,关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌注。①α受体阻滞:酚妥拉明,酚苄明②抗胆碱能::山莨菪碱(654-2),东莨菪碱,长托宁,阿托品。(3)强心药：西地兰--正性肌力和负性频率6.治疗DIC，改善微循环肝素抗凝等7.皮质类固醇及其它药物的应用:感染性休克或严重的休克(早期大剂量短疗程)-5-失血