第五章：麻醉病人的护理

麻醉病人的护理第一节：麻醉方法临床麻醉方法分类：全身麻醉吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻椎管内麻醉腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合局部麻醉表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞【概念】是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以是病人全身疼痛消失的麻醉方法。是目前麻醉最常用的方法。全麻药——神志消失（遗忘）——清醒痛觉消失（镇痛）肌肉松弛（肌松）反射消失（功能性消失、可逆性）全身麻醉全身麻醉-吸入全麻【优点】麻醉药直接经呼吸道吸入和排出。麻醉深度的调节容易。【缺点】对呼吸道有刺激，麻醉诱导期易出现并发症，苏醒早期痛觉较静脉麻醉明显。•常用吸入全麻药：气体全麻药——氧化亚氮（N2O/笑气）挥发性全麻药——卤素类（安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）全身麻醉-吸入全麻吸入全麻【优点】诱导快、对呼吸道无刺激、病人舒适、无污染【缺点】可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用全身麻醉-静脉全麻全身麻醉-静脉全麻常用静脉全麻药1.硫贲妥钠（thiopentalsodium）药理：速效巴比妥类、镇静、催眠作用优点：CNS抑制强烈短暂——诱导苏醒快缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差用途：常用于全麻诱导、小儿基础麻醉、首选的抗惊厥药、短小手术麻醉2、氯胺酮药理：选择性抑制丘脑新皮质系统对脑干网状结构抑制较轻（意识、感觉分离——分离麻醉）优点：镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微不抑制保护性反射缺点：麻醉中幻觉、苏醒期精神症状用途：小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠）；静脉复合麻醉的诱导、维持；术后止痛、癌症止痛（阈下剂量）全身麻醉-静脉全麻3、异丙酚（propofol）药理：镇静、催眠作用、轻微镇痛作用优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底可降低脑血流量缺点：呼吸循环抑制很明显用途：常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠）；静脉复合麻醉的诱导、维持（如脑科手术）；非住院病人的检查、手术麻醉全身麻醉-静脉全麻全麻并发症•呼吸系统的并发症呕吐、反流与窒息呼吸道梗阻呼吸抑制或停止肺部感染肺不张•循环系统:低血压、高血压、心律失常，心搏骤停•中枢神经系统:高热、抽搐、惊厥；苏醒延迟、不醒(4)呼吸道梗阻：1.上呼吸道梗阻返流、误吸、分泌物——预防为主舌后坠——头后仰、托下颌喉头水肿——静脉注射皮质激素/雾化吸入肾上腺素2.下呼吸道梗阻及时清除分泌物；避免气管导管扭折护理措施-并发症的观察、预防和处理椎管内麻醉【概念】局麻药——蛛网膜下腔——脊神经阻滞硬脊膜外腔感觉消失肌肉松弛【分类】1.蛛网膜下腔阻滞2.硬脊膜外腔阻滞3.腰麻-硬脊膜外腔联合阻滞棘间韧带棘上韧带黄韧带椎管与韧带椎管内麻醉IntrathecalBlock将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经根或脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。特点：病人神志清醒。–镇痛效果确切，肌松弛好。–缺点是可能引起一系列生理紊乱，且不能消除内脏牵拉反应。穿刺•常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。•穿刺点宜选择在腰3-4间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过第四腰椎棘突或腰椎3-4间隙，以此作为定位基准。腰麻的适应证和禁忌证•适用于2~3小时的下腹部、盆腔、下肢和会阴部手术•禁用:①中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。②穿刺部位感染或败血症。③心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。④脊柱畸形、外伤或结核。⑤凝血机能障碍。腰麻时局麻药的选择•普鲁卡因（2%~5%）•丁卡因（0.2%~0.5%）•布比卡因（0.5%~0.75%）•利多卡因（2%）蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理1低血压2呼吸抑制3恶心、呕吐4头痛5尿潴留二、硬脊膜外腔阻滞麻醉•将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。•若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。•硬膜外阻滞有单次法和连续法两种(图)。硬膜外腔横断面持续硬膜外麻醉情况硬膜外阻滞局麻药选择•利多卡因（1%~2%）•丁卡因（0.2%~0.3%）•布比卡因（0.5%~0.75%）硬脊膜外阻滞的并发症及护理1全脊髓麻醉：是最严重的并发症2毒性反应：血药浓度超过耐受能力出现CNS症【临床表现】先兴奋、后抑制轻度：眩晕、烦躁、心悸中度：意识障碍、躁动、肌震颤重度：昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难——呼吸循环衰竭【原因】【预防】用量过大——不超过一次限量误入血管——注药前先回抽吸收过快——加入肾上腺素耐受力差——减少用量或分次用药麻醉前用药提高惊厥阈【治疗】立即停用局麻药，静注硫贲妥钠1～2mg/kg，必要时用肌松药，辅助或控制呼吸、维持循环稳定3硬膜外间隙出血、血肿和截瘫局部麻醉（localanesthesia)【概念】局麻药——阻滞神经末梢（干、丛、节）——局限性感觉、运动消失【优点】神志清醒、生理干扰小、并发症少、方法简便【缺点】止痛局限、不完善、不能满足很多手术需要局部麻醉表面麻醉•将渗透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞神经未稍所产生的麻醉。•用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。•常用0.5～1％丁卡因，一次限量40毫克，2％利多卡因，一次限量200毫克。局部浸润麻醉•将局麻药分层注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。•常用0.5～1％普鲁卡因，一次极量1克。一针技术张力性浸润区域阻滞麻醉•采用局部浸润的方法，将局麻药注射于手术区四周或基底部，以阻滞神经纤维的向心传导，为区域阻滞麻醉(图)。•常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。神经阻滞麻醉将局麻药注射到神经干或神经丛的周围，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。颈丛阻滞臂丛阻滞(肌间沟法、腋路法、锁骨上法)肋间神经阻滞指(趾)神经阻滞常用局麻药的比较药物作用时间一次限量(mg/kg)用途普鲁卡因短20浸润麻醉的卡因较长2表面麻醉神经阻滞利多卡因较短10各种局麻布比卡因长3神经阻滞罗派卡因长神经阻滞第二节：麻醉前的护理一、麻醉前护理：（1）、禁食12小时，禁饮水4~6小时，防误吸窒息（2）、局麻过敏试验（普鲁卡因）（3）、签麻醉同意书（4）、麻醉前用药1.目的：消除恐惧情绪，加强麻醉效果，减少麻醉的副作用和毒性，使麻醉过程平稳2.常用种类及药物：1镇静安定药—镇静安定，减少局麻毒性和用量。如：苯巴比妥钠2镇痛类---提高痛阀，增强麻醉效果。如：吗啡，杜冷丁3抗胆碱药-----抑制腺体分泌和迷走神经反射，减少分泌物。如：阿托品4抗组胺药----阻止组胺释放，解除平滑肌和血管紧张。常用药物：异丙嗪（3）：使用方法：根据手术需要：术前30分钟注射（个别术前晚服镇静药）