BNP在ACS危险分层及预后中的价值研究

ST段抬高型急性冠脉综合征的BNP检测意义及其预后价值的研究研究生贾荣波导师孙晓斐教授背景自上世纪六十年代以来，AMI的治疗取得了极大进展，经历了三个具有划时代意义的发展阶段CCU前时代，院内病死率约25～30%CCU时代，院内病死率约18%再灌注时代，院内病死率降低到约7～8%MI后仍有很高的再发MI、心力衰竭、心血管死亡发生率，是致残致死的重要原因对AMI患者早期进行危险分层有重大临床意义急性心肌梗死的治疗进展B型钠尿肽(BNP)是一种主要由心室分泌的心脏血管神经激素BNP用于评价心功能状态已通过大量的临床验证并与2000年通过FDA认证BNP在心肌缺血中的价值仍在研究之中，国外有报道BNP是ACS患者心肌梗死、心衰、死亡的预测指标BNP—新型生化标记物STEMI完全血运重建部分血运重建非血运重建BNPor死亡再发MI心衰心血管总事件本研究的主要目的左室重构资料与方法研究对象100例STEMI符合入选标准：满足STEMI诊断标准发病≤12h，年龄75岁，无再灌注治疗（包括直接PCI和溶栓治疗）禁忌证既往无MI病史入院后存活3天以上且3天内无再发MI均接受心脏超声检查者及全血BNP浓度测定95例入组：直接PCI组（25例）溶栓再通组（30例）溶栓非再通组（20例）保守治疗组（20例）仪器与材料美国博适－Triage®干式快速定量心力衰竭／心肌梗死诊断仪OEC—9600数字减影血管造影机（美国GE公司）LEAD—200032导心电生理记录仪（锦江通用医疗设备公司）AU—5超声多普勒心动图机（美国百胜公司）M1772A十二导心电图仪（美国Agilent公司）造影、导引导管，球囊导管，导丝，冠脉支架（美国Medtronic公司）碘普罗胺造影剂（广州先灵药业有限公司）尿激酶（丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司）研究设计基线资料收集BNP测定入院第3天（早期）及30天（晚期）分别测定超声心动图检查入院3天之内及60天分别测定LVEDV、LVESV及LVEF，计算LVEDVI、LVESVI，记录左室重构发生。随访方法电话、门诊方法每三个月随访一次，共随访12月，终点包括再发MI、心力衰竭、死亡诊断、治疗及评判标准新发AMI定义直接PCI的适应证、禁忌证、成功定义及术前、术中、术后用药均参照中国2002年“经皮冠状动脉介入治疗指南”执行溶栓治疗的禁忌证、适应证、用药方案及再通间接评判标准参照中国2001年“急性心肌梗死诊断和治疗指南”执行再发MI及心力衰竭定义统计学方法数据采用SPSS11.5软件统计分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验。BNP与梗死部位及心肌酶的相关性采用Pearson相关分析。BNP与心血管事件的相关分析采用二值多元Logistic回归模型。采用Kaplan-Meier法计算无心脏事件生存率。利用ROC曲线确定预测心血管事件的理想BNP界值及其灵敏度和特异度。所有统计资料均为双尾，P＜0.05为统计学上有显著性差异。结果直接PCI组（n=25）溶栓再通组(n=30)溶栓非再通组(n=20)保守治疗组(n=20)男性（%）年龄（岁）体重指数高血压史（%）糖尿病史（%）脑卒中史（%）吸烟史（%）发病时间（(h）住院天数甘油三脂)总胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白CKCK-MB前壁（%）下壁/后壁（%）侧壁（%）15（60.0）59.48±8.8426.26±3.4412（48.0）5（20.0）4（16.0）11（40.0）6.80±2.218.44±1.81.88±1.015.22±0.961.40±0.252.91±0.791410.5±619.7128.5±63.714（56.0）8（32.0）3（12.0）17（56.7）60.67±8.2426.11±2.7612（40.0）7（23.3）7（23.3）14（46.7）7.00±2.0512.60±1.79**1.68±0.705.00±1.001.36±0.312.75±0.731547.4±655.6129.02±54.5120（66.7）6（20.0）4（13.313（65.0）57.55±8.7225.61±2.3910（50.0）4（20.0）4（20.0）9（45.0）6.36±2.2616.20±3.04**△△1.78±0.715.02±1.011.35±0.352.57±0.681504.1±729.90128.83±62.0713（65.0）5（25.0）2（10.0）12（60.0）57.20±10.2226.24±4.289（45.0）4（20.0）4（20.0）9（45.0）7.23±2.4216.85±4.44**△△1.84±0.764.72±0.911.51±0.292.70±1.061676.6±727.9142.2±60.214（70.0）5（25.0）1（5.0）表1四组患者基线资料（x±s或％）基线资料与直接PCI组比较**P0.01；与溶栓再通组比较△△P0.01表2四组患者早、晚期BNP浓度（pg/ml）比较（x±s）直接PCI组（n=25）溶栓再通组(n=30)溶栓非再通组(n=20)保守治疗组(n=30)早期BNP晚期BNP120.28±23.19▲75.13±29.93139.73±33.15*▲86.04±23.42168.25±34.33**△△▲104.69±20.40**△186.39±28.59**△△▲113.77±30.22**△△组间比较：与直接PCI组比较*P0.05，**P0.01；与溶栓再通组比较△P0.05，△△P0.01；组内比较：▲P0.01BNP浓度比较表3四组左室重构指标及发生例数比较（x±s）直接PCI组（n=25）溶栓再通组(n=30)溶栓非再通组(n=20)保守治疗组(n=30)入院LVEF(%)入院LVESVI(ml/m2)入院LVEDVI(ml/m2)60dLVEF(%)60dLVESVI(ml/m2)60dLVEDVI(ml/m2)左室重构(%)48.16±3.2924.04±1.1677.74±3.3155.48±3.3227.77±3.3184.44±8.7049.17±2.5923.73±1.5477.87±2.5953.79±2.73*31.46±4.50**91.79±8.71**16/29(55.2)*48.40±2.7824.40±1.4778.46±2.2950.37±2.50**△△33.77±3.44**△98.08±7.24**△16/19(84.2)**△48.55±3.0923.85±1.5977.67±2.8049.79±2.49**△△34.97±3.63**△△101.94±8.66**△△17/19(89.5)**△与直接PCI组比较*P0.05，**P0.01；与溶栓再通组比较△P0.05，△△P0.01左室重构比较6/25(24.0)表4早、晚期BNP浓度与LVEF的相关性入院LVEF（％）rP60天LVEF（％)rP早期BNP晚期BNP-0.457-0.6720.0000.000-0.294-0.8780.0350.000BNP与LVEF1-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00ReferenceLine30dBNP3dBNP图1早、晚期BNP浓度ROC曲线预测2个月左室重构早期BNP浓度（AUC=0.89,95％CI:0.82-0.96,P0.01）以129.78pg/ml为理想界值，灵敏度为85.5％，特异度为73.0％；晚期BNP浓度（AUC=0.83,95％CI：0.74-0.92,P0.01）以80.08pg/ml为理想界值，灵敏度为87.3％，特异度为75.7％重构非重构早期BNP浓度（pg/ml）170160150140130120110166123图2重构与非重构患者早期BNP浓度比较n=55n=37P0.01重构非重构晚期BNP浓度（pg/ml）1101009080706010673图3重构与非重构患者晚期BNP浓度比较n=55n=37P0.01梗死部位CKCK-MBrPrPrP早期BNP晚期BNP0.3770.2740.0000.0080.3090.2820.0020.0070.2970.2710.0040.009表5所有患者早、晚期BNP浓度（pg/ml）与梗死部位及心肌酶的相关性BNP与梗死部位及心肌酶侧壁下壁／后壁前壁早期BNP浓度（pg/ml）170160150140130120110122135161图4不同梗死部位早期BNP浓度比较n=61n=24n=10P0.01P=nsP0.01死亡再发MI心力衰竭BPBPBP早期BNP晚期BNP性别年龄BMI吸烟史高血压史糖尿病史脑卒中史0.0360.028-0.4060.006-0.141-0.191-0.153-0.379-0.2680.0210.0320.7870.9430.4550.8820.8980.7970.0780.0230.015-0.272-0.009-0.062-0.891-0.245-0.228-0.2950.0020.0080.8400.7900.4840.7850.7650.6820.1240.0340.026-0.326-0.145-0.098-0.658-0.648-0.152-0.1680.0000.0000.7410.6540.3620.6590.6350.4680.098表6多种危险因素与心血管事件的关系多种危险因素与心血管事件直接PCI组（n=25）溶栓再通组(n=30)溶栓非再通组(n=20)保守治疗组(n=20)死亡再发MI症状性心衰总心血管事件0(0)1(4.0)2(8.0)3(12.0)1(3.3)3(10.0)4(13.3)8(26.7)2(10.0)2(10.0)7(35.0)*11(55.0)**△2(10.0)4(20.0)7(35.0)*13(65.0)**△表7四组心血管事件发生率比较(%)与直接PCI组比较*P0.05,**P0.01；与溶栓再通组比较△P0.05心血管事件发生率比较死亡（n=5）再发MI（n=10）心力衰竭（n=20）无事件（n=60）早期BNP浓度（pg/ml）220200180160140120208182176132图5有无心血管事件患者早期BNP浓度比较eventsvsnoeventsallP0.01死亡（n=5）再发MI（n=10）心力衰竭（n=20）无事件（n=60）晚期BNP浓度（pg/ml）160140120100806014911410982图6有无心血管事件患者晚期BNP浓度比较eventsvsnoeventsallP0.011-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00ReferenceLine30dBNP3dBNP图7早、晚期BNPROC曲线对死亡事件的预测早期：AUC＝0.96，P=0.032;215.50pg/mlSensitivity:100%,Specificity:94.4%晚期：AUC＝0.94，P=0.026;126.45pg/mlSensitivity:100%,Specificity:93.3%生存时间（天）4003002001000生存率（%）1.21.0.8.6.4.20.0BNP149.29pg/mlBNP=149.29pg/ml图81年无死亡事件生存函数曲线早期BNP浓度149.29pg/ml的患者1年平均生存期为342天，≤149.29pg/ml的患者为365天，有显著差异（LogRank法计算，P=0.031）MEAN=149.29pg/ml1-Specificity1.00.75.50.250.00Sensiti