EMR0602电子病历基础模板：护理-护理评估与计划数据集

ICS××××××××××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生行业标准2009-××-××发布2009-××-××实施中华人民共和国卫生部（征求意见稿）EMR06.02电子病历基础模板：护理-护理评估与计划数据集EMRbasictemplate:thedatasetofnurseassessmentandscheduleworkWS/TXXX-2009I目次前言................................................................................II1范围.................................................................................12规范性引用文件.......................................................................13术数据集元数据.......................................................................14数据元目录...........................................................................14.1数据元属性..........................................................................14.1.2其他属性..........................................................................24.1.2.1护理计划子集的其他属性...........................................................34.1.2.2一次性卫生耗材使用记录子集的其他属性.............................................84.1.2.3出院评估及指导记录子集的其他属性................................................114.1.2.4入院评估记录子集的其他属性......................................................174.2数据元值域代码表...................................................................275数据元索引..........................................................................36WS/TXXX-2009II前言《护理评估与计划数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中护理评估与计划信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出护理评估与计划基本内容，实现护理评估与计划信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证护理评估与计划信息的有效交换、统计和共享。本标准以医疗服务活动中各种护理评估与计划内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。护理评估与计划数据集包括护理计划子集,一次性卫生耗材使用记录子集,出院评估及指导记录子集和入院评估记录子集。其中护理计划子集包含54个数据元，一次性卫生耗材使用记录子集包含41个数据元，出院评估及指导记录子集包含61个数据元，入院评估记录子集包含109个数据元，共包含265个数据元，共7个数据元值域代码表。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：本标准的主要起草人：WS/TXXX-20091护理评估与计划数据集1范围本标准规定了护理评估与计划数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。电子病历基本数据集编制规范（试行）3术数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表（1）。表1数据集元数据元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称护理评估与计划数据集数据集标识符EMR06.02数据集发布方－单位名称中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词护理计划，入院评估，出院评估，一次性耗材数据集语种中文数据集分类－类目名称护理记录内容信息子集数据集摘要患者入院后所做接受的护理，用材以及入出院评估数据集特征数据元文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识对象,姓名,性别代码，护理等级，护理操作结果，护理操作名称，护理操作项目类目名称，护理类型代码，诊断机构名称，诊断日期，诊断类别，诊断类别代码，诊断顺位（从属关系）代码4数据元目录4.1数据元属性4.1.1公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。WS/TXXX-20092表2数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中华人民共和国卫生部统计信息中心注册状态提交机构4.1.2其他属性WS/TXXX-200934.1.2.1护理计划子集的其他属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR06.02.02.001HR00.00.001.01文档标识-名称1..1与电子病历相关文档标识的名称SAN..20护理计划EMR06.02.02.002HR00.00.001.02文档标识-类别代码0..1与电子病历相关文档标识的类别代码SN2护理计划文档标识类别代码EMR06.02.02.003HR00.00.001.03文档标识-管理机构名称1..1与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构名称SAN..70护理计划文档管理机构名称（GB/T17538-1998全国干部、人事管理信息系统数据结构）MEMR06.02.02.004HR00.00.001.04文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0..1与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构代码SN22护理对象就诊机构组织机构代码EMR06.02.02.005HR00.00.001.05文档标识-号码0..1与电子病历相关文档标识的编号SAN..20护理计划文档标号EMR06.02.02.006HR00.00.001.06文档标识-生效日期1..1与电子病历相关文档标识开始生效时的日期DD8护理计划文档标号生效日期EMR06.02.02.007HR00.00.001.07文档标识-失效日期0..1与电子病历相关文档标识失效时的日期DD8护理计划文档标号失效日期EMR06.02.02.011HR01.01.002.01标识号-类别代码1..1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2护理对象床号，住院号EMR06.02.02.012HR01.01.002.02标识号-号码*1..1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN..30护理对象床号，住院号号码EMR06.02.02.013HR01.01.002.03标识号-生效日期0..1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8护理对象床号，住院号号码生效日期EMR06.02.02.014HR01.01.002.04标识号-失效日期0..1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8护理对象床号，住院号号码失效日期WS/TXXX.1-20094内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR06.02.02.015HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称0..1提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN..70提供护理的机构名称EMR06.02.02.016HR02.01.001.01姓名-标识对象0..1姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA..20护理对象MEMR06.02.02.017HR02.01.001.02姓名-标识对象代码0..1姓名的标识对象代码SN2护理对象代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码）EMR06.02.02.018HR02.01.002姓名*1..1本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA..30护理对象姓名MEMR06.02.02.021HR02.02.001性别代码1..1标识本人生理性别的代码SN1护理对象性别（参见GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分人的性别代码）MEMR06.02.02.022HR02.03.001年龄（岁）*人的生存年数，计量单位为岁NN..3护理对象性年龄MEMR06.02.02.023HR02.04.001国籍代码0..1标识本人所属国籍的代码SAN3护理对象国籍（参见GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码）EMR06.02.02.024HR02.05.001民族代码1..1标识本人所属民族类别的代码SN2护理对象民族（参见GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码）EMR06.02.02.025HR02.06.003婚姻状况类别代码1..1本人当前婚姻状况类别的代码SAN1护理对象婚姻状况（参见GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码婚姻状况代码）EMR06.02.02.026HR02.07.011.01职业编码系统名称0..*标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码SAN..50护理对象职业编码系统名称WS/TXXX-20095内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR06.02.02.027HR02.07.011.02职业代码0..*标识本人当前职业类别的代码SAN..3护理对象职业代码（参见GB/T6565-1999职业分类与代码）EMR06.02.02.028HR02.08.001文化程度代码0..1标识本人受教育的最高程度类别的代码SN2患者文化程度代码（参见GB/T4658-1984文化程度代码）EMR06.02.02.029HR30.00.001出生日期*1..1本人出生当天的公元纪年日期DD8护理对象出生年月EMR06.02.02.030HR30.00.005出生地*0..1出生时地址的详细描述，包括省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、乡（镇、街道办事处）SAN..120护理对象出生地EMR06.02.02.041HR21.01.100.01机构名称1..1卫生服务机构的组织机构名称SAN..70提供给护理对象护理的机构名称（GB/T17538-1998全国干部、人事管理信息系统数据结构）MEMR06.02.02.042HR21.01.100.02机构组织机构代码0..*卫生服务机构的组织机构代码SN22提供给护理对象护理的组织机构代码EMR06.02.02.043HR21.01.100.03机构负责人（法人）0..*卫生服务机构负责人的姓名SA..30提供给护理对象护理的负责人MEMR06.02.02.044HR21.01.100.04机构地址0..*卫生服务机构的地址SA..100提供给护理对象护理的机构地址EMR06.02.02.045HR21.01.100.0