DCE-MRI及DWI对乳腺疾病的诊断价值

DCE-MRI及DWI对乳腺疾病的诊断价值乳腺癌的发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，近年来在我国大城市的发病率逐步上升，已有超过宫颈癌的趋势,且发病年龄年轻化，是威胁女性身体健康和生活品质的重大危险因素之一。乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素，而影像学检查在乳腺癌早期检出及早期诊断中具有举足轻重的作用。过去由于对乳腺磁共振检查价值的认知度较低，检查价格又相对昂贵，其检查数量相对较少。近年来，随着对其价值认可度的提高及线圈技术的发展，不仅使信噪比明显提高，成像速度也明显加快，乳腺磁共振检查逐渐得到人们的认可。MRI检查具有良好的组织分辨力,是一种无创伤、可重复实施的检查方法,在乳腺疾病的筛查、诊断、选择治疗方案、判断疗效、评价预后等方面起着重要的作用。乳腺MR检查的常规序列T1WI可清晰地显示乳腺腺体的低信号和腺体间脂肪的高信号，形成良好对比,而且对局部乳腺皮肤的增厚显示较好。T2WI-FS序列由于高信号的脂肪被抑制，能更好的显示病灶。但多数病灶在T1WI和T2WI-FS上边界不清，与周围正常腺体结构不易区分，不能显示其内部结构，对病变定性的价值有限。DWI序列能无创地反应水分子的运动状况，扫描时间短，对病灶检出敏感性高，是MR检查的一个重要功能成像；动态增强扫描对病灶的检出、定位和定性起着决定性的作用。故乳腺的MR检查除了常规序列外应充分发挥DWI及动态增强的优势，提高病变的诊断率。扩散加权成像（DWI）的应用DWI是目前唯一能观察活体分子微观运动的成像方法,它从分子水平反映人体组织空间组成的信息和病理、生理状态下各组织成分水分子功能变化,能检测出与组织含水量改变有关的形态学和生理学的早期改变。检查方法采用乳腺线圈，受检者俯卧位，双乳自然悬垂于专用乳腺线圈内，用垫子适当填充，头足位进入主磁场。扫描范围包括双侧乳腺。先行双侧乳腺轴位及矢状位T1WI及脂肪抑制T2WI平扫，再行DWI及动态增强扫描。扫描参数DWI扫描，采用自旋回波（EPI）序列，扫描参数如下：扩散敏感系数b值取0和500s／ram，TE选取64ms，TR选取8300ms，层厚4mm，激励次数2，视野234X340mm，扫描共1.15min。DWI对乳腺病变的诊断DWI反应的是水分子的扩散运动，由于恶性肿瘤其肿瘤细胞密集，细胞核大，细胞外容积成分减少，导致水分子的运动受限，DWI上呈较明显高信号；而良性病变其细胞异性较小，组织分化程度较好，水分子运动受限不明显，其信号较正常组织可有升高，但不如恶性组织明显。ADC图反应的是水分子扩散的幅度，故用ADC来界定病变的良恶性更真实可靠。ADC值测量显示良、恶性病灶间有明显的差别,一些研究表明恶性病灶ADC值平均约1.01,良性病灶ADC值平均约1.35。DWI对新辅助治疗的评价治疗前对疗效的评价：一些研究表明ADC值可较好的评价肿瘤的化疗效果。由于ADC值与肿瘤分化有关，ADC值高的肿瘤细胞分化较好，而分化相对较好的肿瘤对化疗敏感性较差。对治疗效果的评价：一般的化疗药物可促使细胞溶解、坏死，病变组织细胞密度降低，导致水分子扩散能力的增加，ADC值也随之增加。而在这些早期的功能改变之前病变的结构尚未发生变化，因此ADC值对新辅助化疗早期评价的价值大于评价病变大小的变化。在乳腺化疗中可动态观察；能够检测化疗后的残余肿瘤；通过评价及时调整因化疗而带来的最佳手术时机。对乳腺假体植入后的评价对于假体破裂、渗漏，乳腺钼靶、红外线摄影及超声检查均难以做出准确的诊断。MR检查由于其对软组织的高分辨率和高质量的图像,对于诊断乳房假体破裂和渗漏准确性很高,能及早发现乳房假体破裂和渗漏的征象及程度。乳房假体破裂和渗漏主要MR表现为假体的变形、边缘见不规则毛刺样突起；假体向周围组织内渗液、呈梭形、条状影或丝状影向周围组织内渗入，以及在假体周围的乳房组织内形成大小不等囊状结节。图1-2，乳腺假体植入后，T2WI-fs及DWI上均显示假体完整，信号均匀，未见明显渗出及破例。图3-4，植入假体部分边缘毛躁，并可见渗入胸壁肌肉间隙内。DWI检查不需增强，检查时问短，在不需屏气的情况下，图像质量较佳，能清楚显示病变，对病变的定性有一定的作用，应作为乳腺病变诊断的一个常规序列。但是由于DWI序列图像易变形、信噪比较差,常造成小病灶的漏诊，而且良恶性肿瘤的ADC值有部分重叠，因此，诊断时要结合其他序列。动态增强扫描的应用MRI动态增强检查对乳腺病变的诊断准确性最高，是乳腺MR检查中最成熟和最重要的方法。能增加病灶的检出率、清晰显示病灶的形态特征、浸润范围及内部病灶特征结构，有利于病变良恶性的鉴别诊断。检查参数动态增强：动态增强采用三维快速扰相位梯度回波列加脂肪抑制的T1WI，轴位扫描，TR4.23ms，TE1.5ms，反转角10,视野340mm，激励次数4次，层厚1mm。DTPA剂量0.1mmol／kg，流速2.0ml/s,快速团注对比剂，并用生理盐水冲洗，行连续无间隔扫描8次，共需时间9.23min.对乳腺疾病的诊断乳腺动态增强磁共振不仅能够提供肿瘤形态学征象，并且TIC能够反映肿瘤的血流灌注特征，反映组织、微血管密度和血管通透性，对病变的良恶性的判断有重要价值。恶性病变由于大量新生血管形成、血管内皮细胞发育不完善，通透性增加，早期即出现明显强化。尤其是在早期病变周边的环形强化是乳腺癌的特征表现。动态增强的时间-信号曲线（TIC）对鉴别病变的良恶性亦有一定的作用。可分三型：一为单相型，即缓慢上升型；二为平台型；三为速升下降型。其中一型多为良性病变，三型多为恶性病变，二型良恶性有部分重叠。侵润性导管癌，导管内乳头状瘤减影图像的应用随着MR技术的发展，时间分辨率及空间分辨率的提高，动态增强扫描不仅可提供病变的血供特点，并且可进行乳腺肿瘤的供血动脉成像，强化后剪影图像对血管显示清楚。乳腺强化的剪影图对新辅助治疗的疗效评价清楚显示肿瘤残余病灶。通过TIC来评价疗效：通过峰值时间、最大斜率及曲线类型的转换等来评价化疗的效果。如果化疗后病灶的峰值时间延长，最大斜率下降，曲线类型由III型向其它类型转变，则表明病灶对化疗效果较好，肿瘤血供减少。MRI无辐射，多参数，多方位成像，对软组织分辨率高，对一些孤立性小病灶及深部病变敏感性高。结合DWI及动态增强不仅能明显提高病变的定性诊断，而且能准确估计病变的大小、数目、边缘及胸壁受侵情况。可清楚显示腋窝淋巴结情况，有利于乳腺癌的临床分期及制定治疗方案。乳腺MRI（平扫＋增强+动态）：右乳外上象限结节状异常信号，考虑恶性肿瘤。“右乳改良根治标本”：乳腺浸润性导管癌，原可疑小叶癌组织处，经免疫组化证实为导管癌。腋窝淋巴结（0/17）未见癌转移。双侧乳腺MR平扫＋增强：左侧乳腺多发占位，考虑为良性病变“左乳肿物切除标本”示：导管内乳头状瘤。双侧乳腺MRI平扫：双侧乳腺假体置入术后改变，未见明显异常。乳腺MRI平扫：原双侧乳腺注射丰胸术后复查，现假体已部分渗入胸壁肌肉间隙及正常乳腺组织内。MR平扫+增强：右乳异常信号，考虑炎症性病变伴右侧腋窝淋巴结肿大。经手术引流治愈，证实为慢性感染。乳腺MR平扫+增强扫描示：左乳内上象限异常信号，考虑恶性肿瘤。“左乳切除标本”：乳腺浸润性导管癌，乳头皮肤及底筋膜阴性。腋窝淋巴结（0/14）未见癌转移。