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危险化学品经营许可证换证申请表原经营许可证编号：申请企业：经办人：填表日期：企业名称：注册地址：联系电话：传真：邮编：企业网址：电子信箱：企业类型：国有企业□集体企业□股份合作□联营企业□有限责任□个体□股份有限□私营企业□港澳台投资□外商投资□其他企业□党政机关□科研院所□事业单位□其他类型单位□非法人类别：分公司□办事机构□特别类型：个体工商户□百货商店（场）□经济性质：全民所有制□集体所有制□私有制□主管单位：登记机关：法人代表：主管负责人：职工人数：技术管理人数：安全管理人数：注册资本：固定资产：上年销售额：经营场所：地址：产权：自有□租赁□承包□储存设施：地址：建筑结构：储存能力：产权：自有□租赁□承包□主要管理制度名称：主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□经营单位法人或负责人签字：年月日经营单位盖章：年月日安监部门初审意见：(公章)负责人：年月日安全评价机构名称：安全评价机构资质证书编号：安全评价机构负责人：安全评价机构电话：