EKG在心肌梗死诊断中的价值

心电图在急性心肌梗死诊断中的价值从3:2模式转变为1+1模式急性心肌梗死诊断模式武汉大学人民医院急诊科1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立3:2模式急性心肌梗死诊断模式第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1：下述4条中1条存在时①心肌缺血的症状②冠脉介入治疗术后③ST段抬高或压低④出现病理性Q波1+1诊断模式急性心肌梗死诊断模式3:21+13:2模式：1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立1+1诊断模式第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1：下述4条中1条存在时①心肌缺血的症状②冠脉介入治疗术后③ST段抬高或压低④出现病理性Q波急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死全球定义1型是经典的急性ST段抬高心梗2型是继发性心梗3型是指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发LBBB致心源性死亡4型4a型是指PCI过程所致的心梗4b型是指支架血栓相关的心梗5型心梗与CABG有关心肌缺血稳定期心肌缺血不稳定期急性心肌梗死期心肌梗死恢复期心肌梗死慢性期心电图心肌酶和生化标志物有变化有变化有变化有变化显著变化无变化无变化无变化无变化TnI/CK-MB／LDH／AST在ACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMI时升高，而在不稳定性心绞痛和MI恢复期时均正常，只能作为AMI的标志性诊断，而心电图则不同，在ACS急性心肌梗死诊断模式•1+1诊断新模式的出现与心肌坏死后新的生化标记物TnI、TnT在心梗后出现的更迅速，更敏感，更特异有关•心脏肌钙蛋白（I或T）是心肌坏死的生化标记物1.敏感性高：可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死2.特异性强：心脏几乎100%3.心梗后2-3小时增高，维持7-10天以上4.增高2倍有意义急性心肌梗死诊断模式新模式的优势:心梗的临床诊断敏感增高，微梗死的诊断成为现实根据心肌梗死范围的大小分型：显微镜下梗死心肌1g（微梗，局灶性坏死）梗死心肌10%(小面积心梗)梗死心肌30%(中面积心梗)梗死心肌30%（大面积心梗）急性心肌梗死诊断模式•心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-3小时至7-14天）。但心电图与其相反心电图诊断心梗尚有以下优势1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预2.不仅定性，而且定位3.不仅诊断，还能分期4.尚有判断预后价值急性心肌梗死诊断模式心梗急性期的传统分期急性期缺血性T波损伤性ST段坏死性Q波）亚急性期T波演变坏死性Q波慢性期坏死性Q波急性心肌梗死心电图再分期心梗急性期的再分期急性期缺血性T波—1.超急期损伤性ST段—2.进展期坏死性Q波—3.确立期亚急性期T波演变坏死性Q波慢性期坏死性Q波急性心肌梗死心电图再分期急性期的再分期急性期缺血性T波损伤性ST段坏死性Q波）亚急性期T波演变坏死性Q波慢性期坏死性Q波急性期：A超急期——T波B进展期——ST段C心梗确定期——Q波急性心肌梗死心电图再分期ST段抬高或非抬高分型的临床意义1.诊断提前，治疗提前（药物或介入）2.不仅定性，而且定量（1）ST段抬高型：红色血栓，完全闭塞（2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全闭塞3.为治疗提供指导意见：红色血栓：积极溶栓白色血栓：不溶栓大大减少梗死面积急性心肌梗死心电图再分期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABC急性心肌梗死心电图再分期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCT波高尖急性心肌梗死心电图再分期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCT波高尖ST段抬高急性心肌梗死心电图再分期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCT波高尖ST段抬高稳定Q波急性心肌梗死心电图再分期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCQ波T波高尖ST段抬高稳定Q波稳定Q波+T波衍变急性心肌梗死心电图再分期T波改变1、超急性期的T波改变⑴出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时急性心肌梗死心电图再分期⑵心电图特征•典型者：–T波增高变尖–呈帐顶状或尖峰状–电压振幅可达2mV•不典型者：–T波仅有微细的外型变化–振幅相对增高而无高尖T波出现急性心肌梗死心电图再分期⑶超急性期T波改变的机制–机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增大有关⑷T波改变与Q波的关系–超急性期T波改变后出现Q波时，出现Q波的导联与T波超急性期改变的导联一致⑸无超急性期T波改变的原因–T波改变持续的时间短，未能捕捉到–超急性期T波的改变微细而疏漏–同时出现ST段抬高掩盖了T波改变急性心肌梗死心电图再分期急性心梗超急期的其他心电图改变1-J点抬高-J波形成（＞0.1mV;＞20ms，与ST段起始部抬高融合）2-J波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；急性心肌梗死心电图再分期⑹鉴别诊断超急性期T波改变可以是急性心梗心电图的早期改变，也见于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脉痉挛引起的变异性心绞痛者急性心肌梗死心电图再分期2、急性早期（进展期）和确定期T波改变及演变–超急性期后，少数病例T波恢复正常保持直立而不演变–大多数T波逐渐降低，同时升高的ST段成为突出表现，凸面向上抬高的ST段与T波融合形成单向曲线–2周左右ST段逐渐恢复到等位线，T波将进一步演变，先演变为先正后负的双向T波，后逐渐倒置急性心肌梗死心电图再分期3、亚急性期T波改变•亚急性期倒置的T波逐渐加深，T波呈双肢对称，波峰尖锐，称为“冠状T波”•倒置的冠状T波1~2周逐渐变浅，一直变成直立–急性心梗一年时，T波可变为直立（约55%）–一年后部分变为直立–部分病例的T波将终身低平或倒置–T波演变这种差异的机制不清，对患者预后评估的意义也无统一解释急性心肌梗死心电图再分期ST段的改变⑴ST段抬高出现的时间：ST段抬高出现在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出前，损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗急性心肌梗死心电图再分期⑵ST段抬高的形态改变：ST段改变的形态常呈斜型向上或弓背向上型，并与直立或升高T波的升肢融合形成类单向动作电位曲线，显著者形成墓碑样改变。急性期ST段的抬高呈多态性急性心肌梗死心电图再分期ST段抬高的形态十分重要，当ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小急性心肌梗死心电图再分期⑶ST段抬高的范围与程度：范围：ST段抬高的导联数一般比坏死性Q波记录的范围大程度：ST段抬高的程度变化大，部分病例可能升高1~2mm，不仔细比较可误为正常。大多数抬高≥5mm以上，此时可掩盖T波的超急性期改变，可掩盖R波振幅降低的改变急性心肌梗死心电图再分期⑷ST段抬高的持续时间与演变：•ST段抬高的总时间多数病例将持续几天或十几天，少数仅抬高几小时•ST段演变可在病理性Q波出现后开始，或在胸痛后7-12h，就医较晚的病例，ST段抬高期可能误漏。急性下壁梗死时的ST段抬高的持续时间较长•90％患者ST段的抬高在2周内逐渐恢复，前壁心梗ST段演变早，但仅部分病例的ST段能完全恢复正常•有效的再灌注治疗（融栓与PCI）能使ST段迅速或完全恢复•抬高的ST段2周后仍不恢复，经1-6个月随访还不恢复者，应考虑发生了室壁瘤，可经超声心动图及造影证实急性心肌梗死心电图再分期⑸ST段改变的临床意义：①ST段抬高除急性心梗，还可在很多临床情况时出现，例如变异性心绞痛、早复极综合征、急性心包炎等。所以胸痛患者的ST段抬高仅能高度提示发生了心肌梗死，但仍不足以确定心梗的诊断，此期心梗的最终诊断有赖于心肌生化标记物的升高②抬高的ST段可以自然演变性回落，也可经再灌注治疗后回落，及早有效的再灌注治疗可使抬高的ST段迅速回落，并且部分病人可能不发生心肌坏死③有意义的ST段抬高是指两个以上相邻导联J点后的ST段抬高，抬高的幅度需≥0.2mv（胸导）或0.1mv④胸痛伴ST段抬高能高度提示发生了心梗，为了及早开始再灌注治疗，挽救存活心肌，可以不等心肌生化标志物结果证实心肌梗死则可开始治疗，由于有这种心电图表现的心梗病人多数是红色血栓形成的冠脉完全闭塞，故适合做急诊溶栓或冠脉介入治疗急性心肌梗死心电图再分期•⑹ST段抬高时对应性ST段改变：①发生率：心梗ST段抬高时，ST段对应性下降的发生率50％-80％②对应性ST段压低的幅度与ST段抬高的幅度相关，多数24h内消退③对应性ST段改变出现的导联与梗死部位相关④临床意义：⑴对应性ST段压低改变多数出现在梗死面积较大时，其病死率及各种合并症的发生率更高，尤其对应性改变出现在下壁导联⑵前壁导联出现对应改变时，可能代表前壁存在一定程度的缺血与坏死⑶ST段持续压低1~2d，振幅0.45mv者，常是多支病变引起的多部位梗死和缺血。急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期3、Q波改变⑴病理性Q波心肌血流完全中断15~20min后可发生心肌坏死，6h后，尸检及显微镜下的检查才能做出坏死的诊断。试验性心梗的资料表明，冠脉血流完全阻断2h后就有R波振幅的降低或消失，病理性Q波或QS波出现，这些资料提示心肌细胞形态学的坏死与电功能的丧失时间并非完全一致急性心肌梗死心电图再分期•病理性Q波传统标准–时限≥40ms–振幅≥同导联的1/4R波•病理性Q波新标准–时限≥30ms–振幅≥1mm–需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和AVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”急性心肌梗死心电图再分期⑵病理性Q波的形成条件①心肌梗死的直径2.5cm，临床约20％的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波②梗死心肌的厚度左室壁的50％或厚度0.5~0.7cm；③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10％的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波急性心肌梗死心电图再分期⑶Q波及演变急性心梗后几小时（6-12h）心电图可出现病理性Q波（此时R波振幅已经降低），并在几天内充分发展，在1-2d形成病理性Q波，在3-4d内由不稳定变为稳定70％-80％者Q波终生存在。6％的病理性Q波可以完全消失，10％-15％的病理性Q波部分恢复，由病理性Q波转变为小q波Q波较快消失或部分恢复的机制常用心肌顿抑解释，而晚期消失者则用坏死心肌的解剖学愈合解释，或是对侧部位发生再梗，使原Q波消失急性心肌梗死心电图再分期⑷Q波的临床意义新出现的病理性Q波再结合临床胸痛等表现，有确定心梗的诊断意义。陈旧性心梗时，心肌生化标记物的检查对心梗的诊断已完全失去意义，病理性Q波则有决定性诊断价值。除此诊断价值之外，病理性Q波还能为梗死部位定位，以及确定相关动脉等作用病理性Q波在心梗的诊断中也有局限性，例如对无Q波性心梗、微灶或小灶性心梗的诊断价值低急性心肌梗死心电图再分期冠状动脉解剖冠状动脉供血左室：•前间壁、前壁：LAD•前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）•下壁：RCA或LCX•后壁：RCA或LCX•室间隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：•主要来自RCA急性心肌梗死心电图传统定位心肌梗死罪犯血管诊断进展ECG与AMI的预后1.STavR↑或↓→梗塞面积大，预后差；STavR↑伴前壁心梗→左主干或LAD近端堵塞STavR↑伴ⅠⅡV5V6ST↓→左主干或三支血管病变STavR↓伴前壁心梗→梗死面积大，住院心衰发生率高，预后不良STavR↓伴下壁心梗→梗塞面积大，预后差左主干病变•STV1～