产力异常

1妊娠合并梅毒的母婴阻断张碧云2010年12月广东省妇幼保健院2outline一．梅毒的病原体及流行病学二．梅毒的实验室检测及诊断三．梅毒病程的临床分期及表现四．妊娠期梅毒的危害及筛查五．梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的临床处理六．梅毒患者的护理及治疗后随访3一、梅毒病原体及流行病学梅毒螺旋体TP,1905年Schandium和Hoffmann发现。TP体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒剂可杀死苍白螺旋体TP→慢性全身性传染病,几乎可以侵犯全身各脏器→产生多种symtoms,signs4一、梅毒病原体及流行病学一种古老的性病，1505年经印度传入我国广东，后蔓延至全国梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标之一女性男性、青壮年多发、文化程度低、非婚性接触为主我国政府状庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。01000200030004000500060002000年2001年2002年2003年25002004年2005年2006年2007年2008年梅毒流行的趋势变化系列25TORCH感染一组致畸微生物感染，包括：1.风疹病毒感染(RubellaVirus,RV)：第一个被发现的致畸病毒2.弓形体病(Toxoplasma,TOX)3.巨细胞病毒感染(Cytomegalovirus,CMV)4.单纯疱疹病毒(HerpesSimplexVirus,HSV)5.微小病毒B19（ParvovirusB19）6.梅毒（Syphilis）6性传播疾病STD以性行为为主要传播方式的一组传染性疾病，包括：①传统性病：梅毒、淋病、软性下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿②非淋病性尿道炎、生殖器疱疹、尖锐湿疣、艾滋病、阴部念珠菌、滴虫病、巨细胞病毒感染、传染性软疣、病毒性肝炎等主要：淋病、非淋病性尿道炎、尖锐湿疣、梅毒7胎儿感染状况的产前诊断孕妇TORCH感染后有以下几种结果：1.胎儿未被感染；2.胎儿虽已被感染，但器官结构和功能未发生损害，即无症状型感染；3.胎儿感染导致先天异常，甚至发生流产、死胎等。如何判断胎儿的感染状况及其预后？侵入性产前诊断技术非侵入性产前诊断技术8梅毒的传播途径根据染病途径分为获得性（后天性）梅毒：95％通过性或类似性行为传播；或者血源传播胎传（先天性）梅毒资料表明：未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，2年后，一般无传染性9二、梅毒的实验室检查1.组织液及体液中的TP2.非梅毒螺旋体抗原血清学试验3.梅毒螺旋体抗原血清学试验4.其他：ELAISA、PCR10组织液及体液中的TP：暗视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体试验、银染色非梅毒螺旋体抗原血清学试验：如VDRL/RPR/TRUST/USR：胆固醇和纯化心磷脂为抗原,检测其抗体为非特异性抗体一抗心磷脂抗体(反应素),可出现生物性假阳性、特异性较低性病研究实验玻片试验(VDRL)、快速血清不加热反应素玻片试验(USR)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：甲苯胺红不加热血清试验(TRUST）梅毒螺旋体抗原血清学试验：TPPA、TPHA梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA）操作复杂、试剂贵，不适宜大量普查、梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)TP-ELISA：成本低、操作方便，可用酶标仪判读，大样本筛查理想TP-PCR:梅毒的基因检测梅毒的实验室检查方法11脑脊液检查细胞计数蛋白测定抗心磷脂抗体试验，如VDRL梅毒螺旋体抗原血清学试验，如FTA－ABS12隐形梅毒的实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性脑脊液：无异常发现13胎传梅毒的实验室检查暗视野检查阳性非梅毒螺旋体抗原血清学：阳性；且高于生母的2个稀释度，或出生后3个月随访滴度升高梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性14梅毒螺旋体IgM血清学试验IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障新生儿血液检测到IgM抗体－先天感染脑脊液检测到IgM抗体－活动性神经梅毒IgM抗体有利于作以下判断：先天梅毒早期梅毒神经梅毒再感染151.不洁性生活史＋症状、体征2.实验室检查①血清学检查非螺旋体抗原试验→测抗心拟脂抗体（筛查）原理：梅毒螺旋体→组织损伤→释放心拟脂方法：康、华氏反应；RPR螺旋体抗原血清试验→直接检测抗螺旋体抗体方法：TPHA、TPPA（确诊试验）②直接镜检：一、二期病损表面刮取物→涂片→姬姆萨染色、镀银染色→油镜下暗视野观察梅毒的诊断161.注意假阳性及假阴性反应：①技术性假阳（阴）性—无重复性②生物学假阳性：疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致的假阳生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等③生物学假阴性：早期硬下疳(2-4周)，晚期2.临床如何判断？RPR阳性→TPHA阴性，无临床根据→2-4周复查，有临床或血清学依据者→驱梅治疗梅毒筛查试验结果判断17三、临床分期及表现1.临床分期及表现早期梅毒：一、二期，传染性极强晚期梅毒：三期，传染性较弱隐性梅毒2.近年来，三期、胎传及隐性梅毒呈上升趋势18一期梅毒（硬下疳）病期：潜伏期2－4周，2－8周自行消退感染部位：生殖器皮肤粘膜(外阴或宫颈),淋巴结表现：①圆形红色硬结，表面糜烂，边缘整齐，无痛②表面分泌物大量苍白螺旋体，传染性强③伴淋巴结肿大、无痛、不破溃血清反应：2－4周后可呈阳性传染性：极强19二期梅毒病期：一期6-10周后感染：血、全身、淋巴表现：类感冒样症状↓皮肤梅毒疹、不痒血清反应：100%阳性传染性：极强20三期梅毒病期：二期治疗不当感染部位：内脏①心、血管系统②神经系统③骨骼系统血清学反应：70%阳性传染性：弱21无症状和体征，但孕妇可经胎盘传给胎儿分期：隐性梅毒早期潜伏梅毒晚期潜伏梅毒潜伏期1—2年病期：终身感染部位全身全身临床表现无血清学反应阳性可阴性传染性可传染4年后无传染性22四、妊娠期梅毒的危害妊娠期梅毒对胎儿的影响①母胎传播途径：宫内传播：病原体→胎盘→胎儿先天梅毒产时传播：分娩时通过产道传染②流产、早产、死产：胎盘血管炎性病变→胎盘功能↓③非免疫性水肿、胎儿宫内窘迫、新生儿死亡、严重后遗症④增加对HIV的易感性胎儿及新生儿受感染的表现：胎盘表现，胎盘:胎儿（重量）＞1:4；病理，脐带有硬化表现新生儿先天梅毒的表现：早期隐性梅毒（未治疗）→20%正常、20%早产、40%先天梅毒、20%死亡晚期梅毒（未治疗）→婴儿70%正常，10%先天梅毒、20%早产或死亡23四、妊娠期梅毒的筛查孕妇梅毒筛查所有的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查对梅毒高发地区或高危孕妇，要进行28－32周的再次筛查既往孕20周后死胎史者，均需要筛查临床未治愈前应暂缓结婚，待达到临床治愈标准，且RPR滴度下降4倍以上方可结婚，婚后仍定期复查，直至RPR转阴。24五、梅毒的临床处理先天梅毒的诊治妊娠期梅毒的处理晚期梅毒的处理早期梅毒的处理梅毒的临床处理251.早期、规则、足量；2.治疗期及治疗后４个月禁止性接触3.血清复发或症状复发→加倍治疗、神经梅毒？4.梅毒患者未经治愈应避免受孕驱梅治疗的原则261.青霉素疗法：最佳选择①普鲁卡因青霉素肌注、80万/日、10-15天②苄星青霉素240万肌注1次/周，2-3周（120万，分两边肌肉注射）2.青霉素过敏者①红霉素0.5gqid连续15天②四环素0.5gqid连续15天③头孢三嗪噻肟250mgimQd10天④在严密观察下应用青霉素脱敏法早期及早期潜伏梅毒的治疗271.青霉素疗法：最佳选择①普鲁卡因青霉素肌注、80万/d、20d；2个疗程，间隔２周②苄星青霉素240万肌注1次/周，连续3周2.青霉素过敏者①红霉素0.5gqid连续30天②四环素0.5gqid连续30天③目前皮肤科普遍采用青霉素脱敏法晚期及病期超过２年潜伏梅毒281.青霉素：妊娠早期、晚期各治疗一个疗程①普鲁卡因青霉素G，80万Uim10天②苄星青霉素240万肌注1次/周，2周2.青霉素过敏者①红霉素0.5gqid连续15天，晚期30天妊娠早期、晚期各治疗一个疗程注意：红霉素对胎儿梅毒无效，新生儿出生后青霉素补治妊娠期梅毒的治疗29妊娠期梅毒的治疗要求：在妊娠的早3月及晚3月各用一疗程注意：早期梅毒治疗后分娩前每月复查一次血清试验，如3月内不降4倍，或上升4倍，应予复治30吉海氏反应是指在梅毒治疗中出现的一种全身反应，多见于早期梅毒，治疗后4－14小时出现发热、寒战、头痛等流感样症状，原因是治疗初期大量的梅毒螺旋体死亡，释放异性蛋白刺激机体所致。Jarisch和Herxheimer分别于1895年和1902年报道的,见于经水银及其它药物治疗后的梅毒患者最近有报道吉海反应与(TNF-α),IL-6和IL-8的血液浓度升高有关预防：治疗前一天，强的松，10mg,po,bid,4天。31新生儿先天梅毒的诊治高危人群：①母亲梅毒未治疗或治疗不足1个月分娩②未用青霉素治疗或治疗后未作血清学随访321.母亲确诊为梅毒患者2.新生儿有两种以上的梅毒临床表现：①趾端掌趾脱皮、皮肤斑疹②肝脾肿大、病理性黄疸③低体重儿、贫血、呼吸困难等3.辅助检查：①长骨及胸部X线检查②脑脊液分析③血清学检查：非螺旋体和螺旋体血清学检查新生儿先天梅毒的诊断33新生儿梅毒血清学检测1、新生儿外周血查RPR、TPPA，阴性：不能排除，应定期（1－2月)复查阳性：患儿的非梅毒螺旋体血清学抗体滴度孕妇,且非梅毒螺旋体抗体滴度出现上升，方可诊断2、出生后随访：频率：出生时、1、2、3、6、9、12个月；一岁后每半年→阴性或维持低滴度正常规律：①非螺旋体抗体：3个月时下降，6个月消失②螺旋体抗体可存在一年3、新生儿血TP-IgM阳性：先天感染4、暗视野找到TP34脑脊液异常者（或无检测条件者）水剂青霉素G：总疗程10～14日新生儿(7日):5万U/kg,ivdrip,q12h出生7天婴儿:5万U/kg,ivdrip,q8h普鲁卡因青霉素:5万U/kg,im,Qd10-14天脑脊液正常者苄星青霉素：5万/kg/日，1次分两臀肌注早期先天梅毒的临床治疗(2岁以内)35梅毒治疗中的注意事项脑脊液异常者不能用苄星，因为其不能通过血脑屏障；如果胎传梅毒，婴儿的营养不良导致注射部位肌肉太少，肠道外头饱曲松给药则可以替代药物；但是要注意随访，因为缺乏严格的临床和血清学随访；梅毒合并HIV时，由于细胞免疫抑制，缺乏免疫应答，早期可不出现皮损，梅毒血清学试验可以阴性；二期梅毒则出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒；神经梅毒的发病率升高；治疗时需要与抗病毒药物联合用药36晚期先天梅毒(2岁以上)治疗1.水剂青霉素G：20～30万U/kg/日，Q4-6h，iv，连续10～14日2.普鲁卡因青霉素G:5万U/kg/日，im，10～14天,可用二个疗程3.青霉素过敏者红霉素：7.5-12.5mg/kg/日，分4次服，共30天37六、梅毒患者的护理及治疗后随访护理健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治病房隔离、严格消毒乳喂养：正规驱梅治疗后,母亲RPR滴度下降4倍以上或1∶2以下，新生儿口腔黏膜无破损者,可以母乳喂养。但梅毒可经乳头破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。新生儿处理：肝脾是否肿大,有否贫血、血小板下降等，RPR及TPPA等38六、梅毒患者的护理及治疗后随访随访1、血清学随访项目：TPHA？治疗半年后RPR(-),复查TPPA仍（＋），可终身阳性；RPR试验适用于人群的筛查、疗效观察及判断是否复发及再感染2、频率：第1年:1次/3个月;第2-3年:１次/半年3、转阴时间：一期梅毒在1年以内、二期在2年以内4、转阴速度：6个月内血清滴度下降＞4倍5、治愈标准：正规随诊，2年无复发者6、血清固定：血清持续在低滴度持续3年以上7、治疗失败：6个