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吴永佩卫生部医院管理研究所药事管理研究部中国医院协会药事管理专业委员会2010年07月03日·腾冲国家基本药物制度与医院药事管理2提要1.医药卫生体制改革的深刻意义2.药事服务费问题3.临床路径是医改的重要内容之一4.建立临床药师制，促进药物合理使用5.与基本药物制度相关的重要概念6.现阶段推行与实施基本药物制度建设具有现实意义7.加速基本药物制度建设，促进药物的合理使用31.医药卫生体制改革的深刻意义《关于深化医药卫生体制改革的意见》深刻指出：健康是人全面发展的基础，医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题逐步实现“全民医保”目标：70％→90％→全覆盖明确提出：公共卫生服务政府主导的原则，建立与完善政府卫生投入机制，其投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度4“医改”是旨在落实：医疗卫生事业的公益性质，将其作为公共产品向全民提供，首先要着力解决公平性和可获得性问题建立国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障民众用药安全从理论上讲，我国经济的快速发展与完善，民众生活水平提高，必然要求属上层建筑的医药卫生事业的改革与完善，以更好服务于经济基础和民众健康“医改”必须要充分依靠广大医务人员，发挥其积极性，这就要尊重其职业与辛勤劳动、关心、爱护他们，提供必要的工作条件5正确认识“医改”是一项十分艰巨、复杂的工程国际上很多国家都没有解决好我国人口多、“家底”薄、经济人均水平还很低很多工作尚需试点、探索，需要时间对“医改”既要有信心；又要实事求是，不能把民众“胃口”吊得太高关键是涉及药品领域部门和单位如何共同努力落实8500亿元的含义与落实取消批零差价，相当800亿，约每张处方＞8元医院的补偿机制问题如何实施监管62.药事服务费问题如何实现从“药品加成率”到“药事服务费”的转变“药事服务费”不应与“药品加成率”挂钩，这是不同概念的两个词组“药事服务费”含义：是医疗机构药师从药品计划、购入、保障患者诊疗用药需求，保证药品质量；到处方审核、调剂、用药交待，维护患者用药安全等，全过程药师所提供的技术服务及其服务过程中所发生的相关费用，其实质就是“药师服务费”7广义含义：抱含软、硬件和人员工资以及相关耗材药师所提供的审方、调配、核对和发药交待等药品调剂技术服务费包括药品贮存场地（药库）及设施：如药品存放柜架、控制温度与湿度设施、防盗防火及防鼠虫设置、冷库及阴凉库和麻精一药品库等●药学部门各调剂室（药房）所占用的房屋与设备：如控制温度与湿度设施、药品二级库及分装室、调剂所需空间、电脑、藏药冰柜、叫号电子显示屏等●药师人力资源成本8服务运行过程中发生的相关费用：如水、电、汽以及低值易耗品（口袋、标签、处方笺等）；药品的损耗以及药检部门的药品抽检（是不合法的）等窄义讲：就是“药师处方调剂费”，药师在调剂处方全过程中所提供的技术服务，和在服务过程中所发生的相关费用，主要是指低值易耗品实现这一转变有一定难度一要正确理解与统一对“药事服务费”含义认识，现已基本统一了认识，属药师服务的基本收费二要制定一个各方都能接受的适宜方案三需民众的谅解关键是要解决补偿机制问题9除“药事服务费”外，药师提供其他服务也应有适宜的费用，如：临床药师参与临床药物治疗适宜报酬门诊挂号，提供咨询服务；药师会诊费临床药学项目收费：TDM、TDX测定；药物基因组学测定PIVAS收费基本条件：卫生部发颁《管理规范》、《操作规程》和检查验收有的省已开始收费：如山东：3、5、15、25；云南：3、5、15、20；山西：4、6、15、1510困难很多，收费标准也不宜高因我国设置“药事服务费”是在取消“批零差价”基础上设置，医疗机构收入下降设计方案：通过药事服务费、提升医疗服务费、费用国家补偿解决关键是要解决补偿机制，否则药事服务费很难实现●“药事服务费”收入不能与“批零差价”收入相等●不足部分通过提高医疗服务收费和国家增加投入，●但实际情况是缺乏落实，关键是补偿机制11药师服务费西方发达国家是怎么做的（模式）普遍实行“药师服务费或称处方调剂费”模式，不是指药师服务收费的全部项目国外民众对“接受相关服务要付费”的概念十分明确没有“药事服务费”的概念，而只有“药师服务费”，称为“处方调剂费”概念更准确，它不包含“医师诊疗费或处方费”药师服务费与药品进销差价无内在联系12按每个药或每张处方收取费“药师服务费或处方调剂”，收费很高：加拿大一药7加币、英国3英磅“药师服务费或处方调剂费”只定最高限价，由市场竞争自由浮动各医疗机构不收“处方调剂费”，而由政府“埋单”；只有社会药店才收，但实际收多少由各药店自定“医药分家论”已被否定、不再提；“医药分开”含义133.临床路径是医改重要内容之一国务院《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》要求制定落实“100个病种的临床路径，在50家医院开展试点”成立了“临床路径技术审核专家委员会”，聘请全国各专业著名专家55人为委员组织22个临床专业组，1个护理管理组，1个综合管理组14至09年12月底止，卫生部共组织编写22个专业112个病种临床路径卫生部制定下发了《临床路径管理试点工作方案》在14个省73家医院开展试点“医改”试点城市的试点医院也要实行临床路径需要重视的问题认识要统一、要提升执行力度要加大临床路径中临床用药路径不规范，需补充、加强，用药路径有很大意义“临床诊疗指南”与“临床路径”是一样的，应统一确定14个省73家医院进行试点154.建立临床药师制建设，促进药物合理使用卫生部02年1月21日公布《医疗机构药事管理暂行规定》第十七条：逐步建立临床药师制为此卫生部启动临床药师人才培养工程2003年开始筹划、作思想与组织准备卫生部04年11月5日召开“临床药师制和人才培养研讨会”卫生部05年5月14日又召开了“临床药师制建设与实施工作研讨会”05年10月14日又召开了“临床药师培训试点基地建设讨论会”16卫生部启动临床药师人才培养试点工程于2005年11月28日发文《关于开展临床药师培训试点工作的通知》公布了《临床药师培训试点工作方案》及4个附件临床师培训试点基地与学员考核方案临床药师教学药历书写与检查要点学员培训守则专科临床药师培训指南（10个专业）卫生部于06年2月8日在北京召开“卫生部临床药师培训试点工作会议暨培训基地签字仪式”17委托药事管理专业委员会具体组织实施,并成立“临床药师培训专家指导委员会”卫生部于2006年2月、12月分别批准公布19家和31家共50家“临床药师培训试点基地”医院基地医院至今已培养临床药师605名：第一批78名；第二批158名；第三批180名;第四批189名举办了8次专项带教药师技能培训班：培训带教临床药师107名；临床药师200多名18卫生部于2009年10月29～31日在北京召开“临床药师培训试点工作总结会议”，约250多人参会科教司何司长作了总结报告教育处解处长作了《卫生部关于开展临床药师培养工作的指导意见》专题报告试点单位有关各方、专家做专题报告帶教临床药师做了交流19提出了下个阶段在职临床药师人才部署拟在职培训今后由各省负责要打破“省里我是老大”思想，要坚持基地基本条件：除“试点方案”条件外，要坚持两个自原；临床药师＞5名；全职；学历附合要求；年龄＜40岁扩充临床药师在职培训基地，为各省培养基地现有基地、遴选14所医院改为师资培训基地，为各省培养带教师资扩充现有基地设置的专业与带教名额20卫生部于2007年10月又启动“临床药师制试点”工程于2007年10月19日在京召开“临床药师制试点工作会议”启动会,39家医院123人参加会议卫生部于2007年12月26日发文《关于开展临床药师制试点工作的通知》21公布了《临床药师制试点工作方案》批准公布了19个省市试点的44家医院名单委托我专业委员会具体组织实施成立“临床药师制试点工作专家委员会”22制定公布5个附件临床药师职责临床药师专业技术条件临床药师工作模式指导原则（试行）明确人才背景、职业与专业定位、职责、以药物分类为主设专业，等药历书写规范要点临床药师制试点工作评估考核方案23卫生部于2010年4月22日在北京召开“全国临床药师制工作会议”约260人参会对临床药师制试点工作进行了总结提出了下个阶段工作部署要制定《临床药师管理办法》：要明确其责权利、资质、认真办法、及规范化培训办怯王羽司长讲了话，赵明钢副司长作了试点总结报告，焦雅辉处长在大会作总结发言24下阶段步署二级以上医院都要建立临床药师制，配备人员：三级≥5名，二级≥3名目标：培养药物治疗学于专家、参与临床用药；而不是“万金油式人才”要列入“医院评审标准”项目，其工作应列入医院质控项目25工作模式：应是全职、无兼职概念；专业以药物分类定位医院临床要建立治疗团队，医、药、护是核心成员要求药师恶补药学专业知识，以及基础医学、临床医学和医疗文书等知识逐步完善有关工作与管理制度，解决有关问题265.与基本药物制度相关的重要概念国家药物政策“国家药物政策”是国家卫生政策的重要组成部分是重大民生问题，属坚持基本人权概念范畴是政府为涉及药品领域（研发、生产、流通、应用、价格、支付、监管）制定的共同目标；确定实现目标采取的战略；监控政策它是一个总体框架、在这个框架下协调涉及药品各领域有关单位的行动；统一政府相关部门的目标与政策27国家药物政策的目标与意义，是促进患者在药品领域的平等和可持续性获得可获得性：基本药品的公平可获得性和可承受性质量保证：所有药品的质量保证及安全、有效有利于合理使用：品种是按临床路径（临床诊疗指南），以及安全、有效、经济(成本·效益比)遴选的；品种少、易选用；药品信息易得到；质量易保证；较易掌握药品相互作用和其他用药相关的问题；且有利于整治商业贿赂28国家基本药物制度WHO于1975年向发展中国家推荐、目的：确保民众基本医疗需求的药品供应管理制度。76年确定按药理作用分17类174品种，82年增加到28类200多个品种，现已多次修订，品种也增加基本药物制度是国家药物政策的核心依据临床诊疗指南遴选确定的使用经精心遴选数量有限的药品从而得到更合理的治疗药品，遴选制定的“供应目录”，应含：品种、剂型、规格和生产企业医药结合，建立医疗治疗团队有利于促进药物的合理应用，保护患者安全用药29我国基本药物政策概念,约在上世纪70年代末引入70年代末探讨基本药物概念1979年4月成立“国家基本药物”遴选小组组织各学科专家遴选基本药物调查研究，广泛听取意见于1981年8月公布第一版《国家基本药物目录》，28类278个品种存在的不足：缺乏经验、对基本药物概念了解不够全面，配套制度未跟进30国家基本药物制度内容主要有7个方面：制定与完善“国家基本药物目录”和“国家药品处方集”建立与完善基本药物生产保障体系建立与完善基本药物流通（供应、配送）保障系统建立与完善医疗机构基本药品遴选和使用与管理制度建立健全基本药物准入和质量保障体系与监管制约机制建立与完善基本药物支付机制建立与完善基本药物价格政策和监管机制31落实国家基本药物制度，首先要做好三项基本技术建设国家药品处方集国家基本药物目录，新版《目录》经广泛讨论、听取各方意见，基层版已公布国家层面的临床诊疗指南或临床路径，已落续公布落实到医院要做好相对应的“药品处方集”、“基本用药供应目录”和“临床诊疗指南或临床路径”32国家药品处方集是国家药物政策主要内容，是落实基本药物制度重要措施我国《处方管理办法答疑》对“药品处方集”的解读是：“药品处方集”就是本机构使用的“基本用药”“药品处方集”对本医疗机构带有强制性，医师、药师应认真执行医疗机构的“药品处方集”和“基本用药供应目录”应由本机构药事管理委员会组织制定和遴选，并定期修订33国家药品