《食品经营许可证》新办申请书

1NO：《食品经营许可证》新办申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日2填报说明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可填写组织机构代码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。8.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。3附申报资料资料名称□（一）食品经营许可申请书；□（二）营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供原件核对）。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；□（三）法定代表人（负责人）、食品安全管理员的身份证明（复印件）；□（四）与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；□（五）企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还应当提交食品添加剂使用公示制度；□（六）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）；□（七）其他材料详见《广州市食品经营许可证新办申请材料清单》。注：1.食品销售经营者将预包装食品拆封、简单加热提供给消费者即时食用的,列为散装食品销售，不需在许可证上专门标注制售类的经营项目。此项规定主要是针对便利店、食杂店现场烤肠、蒸包、煮肉丸等的经营活动，食品以预包装冷冻食品为主。2.餐饮服务经营者提供给就餐者现场消费的酒水饮料等非自制食品，不需在许可证上专门标注销售类的经营项目。如果在经营场所销售非现场消费的非自制食品，需申请销售类的经营项目。4《食品经营许可证》新办申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所市区街道/镇路门牌号码经营场所广州市区街道/镇路门牌号码经营场所使用面积（㎡）仓库地址（如有）省市县（区）乡（街道/镇）路/村门牌号码主体业态□食品销售经营者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□药店兼营□食品销售连锁企业总部（□加盟□直营）□专卖店□餐饮服务经营者□大型餐馆（1000㎡以上）□中型餐馆（200～1000㎡，含1000㎡）□小型餐馆（50～200㎡，含200㎡）□中央厨房□集体用餐配送单位（限单班最大生产份数份）□小餐饮（50㎡以下，含50㎡；农村地区100㎡以下，含100㎡）□饮品店（50㎡以上）□糕点店（50㎡以上）□餐饮服务连锁企业总部（□加盟□直营）□餐饮管理企业□单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂最大供餐人数：人5主体业态备注是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。网络经营类型：□自建网站（网址）；□第三方网站（网址）。注：无实体门店的网络食品经营者不得申请所有食品制售项目以及散装熟食销售。经营项目□预包装食品销售□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品□散装食品销售□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食注：散装熟食指烧卤熟肉制品。□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。□热食类食品制售□冷食类食品制售□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉□生食类食品制售□糕点类食品制售□含裱花类糕点□不含裱花类糕点□自制饮品制售□含自酿酒□不含自酿酒□其他类食品制售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，并明确标注。申请副本数（份）有效期（年）经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日6法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日7委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。—8—表1食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员分类姓名性别学历户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管理人员食品安全专业技术人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日—9—表2从业人员情况登记表序号姓名性别证件类型证件号职务/岗位联系电话健康证明编号有效期健康证明发证单位—10—表3食品安全设施设备登记表序号设施设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日注：本表不够填写可另附有关材料。—11—表4门店名单备案表序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注注：本表不够填写可另附有关材料。—12—表5配送产品清单序号食品类别品种配料加工流程门店加工流程备注注：列明使用的食品添加剂品种，承诺使用的添加剂符合《GB2760-2011食品添加剂使用标准》的要求。—13—表6凉茶中药材原料清单备案表序号产品名称中药材原料配方注：本表不够填写可另附有关材料。—14—经营设施空间布局图经营主体名称：社会信用代码：营业执照注册号：★需标明经营场所出入口，经营场所内食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放的位置，标注各区域的用途以及主要设施、设备等。★单位食堂、集体用餐配送单位、餐馆、快餐店、农庄（农家乐）、饮品店、现场制售的糕点店等餐饮服务经营者的设备设施空间布局图需经双方认可签名后提交，现场核查验收以双方签名认可的设备设施空间布局图为准。食品经营操作流程—15—⑴审验供应商的经营资格—→⑵计划、采购、索票索证（查验供货者的许可证和食品合格的证明文件）—→⑶运输（运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁）—→⑷验收检查—→⑸记入台账（记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保持期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容）—→⑹贮存食品（按照保证食品安全的要求贮存食品）—→⑺上货架（食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放）—→⑻食品质量自检（及时清理变质或者超过保质期的食品）—→⑼销售食品（售货人员应当保持个人卫生，生产、销售食品时，将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；盛放直接入口食品的容器，使用前洗净、消毒，保持清洁；直接入口的食品有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料，销售直接入口食品时，使用售货工具）—→⑽售后服务负责人签字：年月日食品经营安全承诺书为了认真贯彻执行《食品安全法》，维护食品经营安全，本经营者郑重承诺：一、严格依照《食品安全法》等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场地，符合下列要求：—16—（一）经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离；（二）经营场所与个人生活空间分开；（三）经营场所保持内部环境整洁。三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：（一）设备及设施空间布局和操作流程设计合理；（二）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一起运输；（三）备有数量足够、安全无害的工具、容器，标志明显，防止直接入口食品与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；（四）食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽。五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。被吊销食品生产、经营（流通或者餐饮服务）许可证的单位，其直接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不从事食品经营管理工作。六、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。在条件成熟时尽量使用电子方式记录台帐。实行统一配送经营方式的食品经营企业，由企业总部统一查验供货的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。—17—七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。八、对于自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助做好不合格食品的召回工作。九、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。十、经营预包装食品的，同时符合下列要求：（一）按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售；（二）进口预包装食品的包装上有中文标签、中文说明书，载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。十一、经营散装食品的，同时符合下列要求：