肌张力的评定

肌张力的评定广州市红十字会医院康复医学科徐海东Tel：15889944021一、肌张力的分类二、影响肌张力的因素一、肌张力的检查方法二、肌张力的评价标准三、反射检查标准四、被动运动评定五、主动运动评定六、功能评定七、生物力学评定方法八、电生理评定方法第一节概述第二节肌张力的评定第一节概述1.肌张力•a.是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。•b.是维持身体各种姿势和正常活动的基础，是维持肢体位置，支撑体重所必须的。•c.也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必需的条件•2.正常肌张力有赖于完整的外周神经和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性（如收缩能力、弹性、延伸性等）。•3.临床上的肌张力是指医务人员对被检查者的肢体进行被动活动所感觉到的阻力。•4.肌张力的内容：a..肢体的物理惯性.b.肌肉和结缔组织内在的机械弹性特点.c.反射性肌肉收缩一.肌张力的分类正常肌张力异常肌张力静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力肌张力增高肌张力障碍肌张力弛缓（一）正常肌张力1.分类a.静止性肌张力：是指肌肉处于不活动状态下肌肉具有的张力b.姿势性肌张力：是指人体变换各种姿势（如协调的翻身、由坐到站等）时肌肉所产生的张力c.运动性肌张力：是指肌肉在运动过程中产生的张力2.特征（1）关节近端的肌肉可以进行有效的同部运动（2）具有完全抵抗肢体中立和外来阻力的运动能力（3）将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力（4）能够保持原动力和拮抗肌之间的平衡（5）具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力（6）需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌群单独运动的能力（7）被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感（二）异常肌张力1.肌张力迟缓2.肌张力增高：痉挛、僵硬3.肌张力障碍1.肌张力驰缓（1）定义：表现为降低或缺乏、被动运动时的阻力降低或消失、牵张反射减弱、肢体处于关节频繁地过度伸展而易于移位等现象（2）原因：a.小脑或锥体束的上运动神经元损害，可为暂时性状态，其发生由中枢神经系统损伤的部位决定b.外周神经系统的下运动神经元损害c.原发性肌病•（3）特征•临床上可表现为：柔软、驰缓和松弛，加之邻近关节周围肌肉共同收缩能力的减弱，导致被动关节活动范围扩大，腱反射消失或缺乏2.肌张力增高（1）痉挛①.定义：是一种由牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射异常为特征的运动障碍②.原因：上运动神经元损伤所致，常见于脊髓损伤、脱髓鞘疾病、脑卒中脑外伤、脑瘫、去皮层强直、大脑强直等•牵张反射(stretchreflexmyotaticreflex)指骨骼肌受到外力牵拉时引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动，包括腱反射和肌紧张。③.特征：Ⅰ.轻度痉挛的特征：a.被动运动可以诱发轻度的牵张反射，需借助被动运动才能完成全关节活动范围的运动；b.做被动牵张运动时，在全关节活动范围的后1/4处才出现抵抗和阻力，检查者可以较容易地完成被检查部位的全关节范围的运动Ⅱ.中度痉挛的特征：a.被动运动肢体时，出现中度强度的牵张反射；b.做被动牵张活动时，在全关节活动范围的1/2处即出现抵抗和阻力Ⅲ.重度痉挛的特征：a.被动活动时，往往从运动的开始就诱发出很强的牵张反射；b.做被动牵张活动时，在全关节活动范围的前1/4处便出现抵抗和阻力④.痉挛的特殊表现•Ⅰ.巴宾斯基反射：为痉挛性张力过强的特征性伴随表现，巴宾斯基反射反射阳性时足大趾背屈•Ⅱ.折刀样反射：当被动牵伸痉挛肌时，初始产生的较高阻力随之被突然的抑制发动而中断，造成痉挛肢体的阻力突然下降，产生类似折刀样的现象•Ⅲ.阵挛：在持续牵伸痉挛肌时可发生，特点是以固定频率发生的拮抗肌周期性痉挛亢进。常发生于踝部，也可发生于身体的其他部位•Ⅳ.去大脑强直和去皮层强直：去大脑强直表现为持续的收缩，躯体和四肢处于完全伸展的姿势；去皮层强直表现为持续的收缩，躯干和下肢处于伸展姿势，上肢处于屈曲姿势。两者均由于牵张反射弧的改变所致。•⑤痉挛与肌张力过高的区别•a.肌张力过高时的阻力包括：动态成分和静态成分。•动态成分为肌肉被动拉伸时神经性（反射性的）因素和非神经性（生物力学的）因素所致的阻力。•静态成分则是肌肉从拉长状态回复到正常静息状态的势能，为非神经性因素•神经性因素表现为肌肉运动单位的活动由于牵张反射高兴奋性而增加，中枢神经系统损伤后的痉挛、折刀样反射和阵挛皆属此类•非神经性因素则表现为结缔组织的弹性成分和肌肉的粘弹性成分的改变，尤其是肌肉处于拉伸或缩短位制动时。•b.在中枢神经系统损伤后，可因中枢神经因素造成肢体处于异常位置，并由此导致非神经因素的继发性改变。•c.因此中枢神经系统损伤后的肌张力过强是神经性因素和非神经性因素共同作用的结果，痉挛与肌张力过强并非等同。•（2）僵硬•①.定义：是主动肌和拮抗肌张力同时增加，各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象•②.原因：常为锥体外系的损害所致，帕金森是僵硬最常见的病因。③.表现：•Ⅰ.齿轮样僵硬：齿轮样僵硬是一种对被动运动的反应，特征为运动时交替地释放和阻力增加而产生均匀的顿挫感•Ⅱ.铅管样强直：是一种持续的僵硬④.特征：•a.任何方向的关节被动运动，整个关节活动范围阻力都增加；•b.相对持续，且不依赖牵张刺激的速度；•c.齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震颤，从而导致在整个关节活动范围中收缩、放松交替出现；•d.铅管样强直的特征是在关节活动范围内存在持续的僵硬，无收缩、放松交替现象出现；•e.僵硬和痉挛可在某一肌群同时存在•3.肌张力障碍（1）.定义：是一种以张力损害、持续同时伴有扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍。（2）原因：a.中枢神经系统病变：如脑血管疾病b.遗传因素：如原发性、特发性肌张力障碍c.神经退行性疾患：如肝豆状核变性；d.代谢性疾患：如氨基酸或脂质代谢障碍；e.其他：如张力性肌肉奇怪变性、痉挛性斜颈二.影响肌张力的因素•1.体位的影响：不良的姿势和肢体放置位置可使肌张力增高，例如在痉挛器的脑卒中患者，仰卧位时患侧下肢伸肌肌张力可增加•2.精神因素的影响：紧张和焦虑情绪以及不良的心理状态都可以使肌张力增高•3.并发症的影响：有尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、关节挛缩等并发症时，肌张力可增高•4.神经状态的影响：中枢抑制系统和中枢异化系统的失衡，可使肌张力发生变化•5.局部压力改变的影响：局部肢体受压可使肌张力增高，如穿紧而挤的衣服和鞋子•6.疾病的影响：如骨折、脱位、异化骨化等外伤或疾病可使肌张力增高•7.药物的影响：如烟碱能明显增加脊髓损伤患者的痉挛程度；巴氯芬则有抑制脊髓损伤患者痉挛发生和降低频率、强度的作用•8.外界环境的影响：当气温发生剧烈变化时，肌张力可增高•9.主观因素的影响：患者对运动的主观控制作用，肌张力可发生变化第二节肌张力的评定一.肌张力的检查方法•（一）肌张力迟缓•1.检查者拉伸患者肌群时几乎感受不到阻力•2.患者不能自己抬起肢体，或当肢体运动时可感动柔软、沉重感•3.当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无法保持原有的姿势•4.肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常肌的外形和弹性，表现松弛软弱（二）肌张力增高1.肌腹丰满、硬度增高2.患者在肢体放松的状况下，检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法进行被动运动3.检查者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一侧4.长时间的肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱的挛缩，影响肢体的活动5.痉挛肢体的腱反射常表现为亢进二.肌张力的评价标准（一）正常肌张力评价标准1.肌肉外观具有特定的形态2.肌肉应具有中等硬度和一定的弹性3.近端关节可以进行有效的主动肌与拮抗肌的同时收缩使关节固定4.具有完成抗肢体重力及外界阻力的运动能力5.将肢体被动地放在空间某一位置上，突然松手时，肢体有保持肢位不变的能力6.可以维持主动肌与拮抗肌的平衡7.具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力8.在需要的情况下，具有可以完成某肌群的协同动作，也可以完成某块肌肉的独立的运动功能的能力9.被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗•（二）异常肌张力评价标准•1.弛缓性肌张力评价标准级别评定标准轻度肌张力降低；肌力下降；将肢体置于可下垂的位置上并放开时，肢体只能保持短暂的抗重力，旋即落下；仍存在一些功能活动中到重度肌张力显著降低或消失；肌力0级或1级；把肢体放在抗重力肢位，肢体迅速落下，不能维持规定肢位；不能完成功能性活动•2.痉挛的评价标准•手法检查是按对关节进行被动运动时所感受的阻力来进行分级评定的。常用的分级手法有神经科分级和改良Athworth分级；还有按自发性肌痉挛发作频率分级的Penn分级法和按踝阵挛持续时间分级的Clonus分级法，但不常用。改良Athworth痉挛评定量表级别评定标准0级无肌张力的增加Ⅰ级肌张力轻微增加，受累部位被动屈伸时，在ROM之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力或释放Ⅰ+级肌张力轻度增加，表现为被动屈伸时在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后均呈现最小的阻力Ⅱ级肌张力较明显的增加，通过ROM的大部分时肌张力均较明显的增加，但受累部分仍能较容易的被移动Ⅲ级肌张力严重增高，进行ROM检查有困难Ⅳ级僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动三.反射检查评定检查方法：直接用指尖或标准的叩诊锤轻叩检查腱反射导致的肌肉收缩情况，可予以0-4级评分。其中0级为无反应；1+级为反射减退；2+级为正常反射；3+级为痉挛性张力过强、反射逾常；4+级为阵挛。•常采取的反射检查：•1.肱二头肌反射：（1）操作方法：患者前臂屈曲90°，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲（2）正常反应：可使肱二头肌收缩，引出曲肘动作。（3）结果解释：反射中枢为颈髓5~6节（4）注意事项：①.患者注意事项：要合作，肢体应放松；②.检查者注意事项：叩击力量要均等•2.肱三头肌反射（1）操作方法：患者外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱。（2）正常反应：可引起肱三头肌收缩，引起前臂伸展（3）结果解释：反射中枢为颈髓7~8节（4）注意事项：同“肱二头肌反射”•3.桡骨膜反射（1）操作方法：患者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突（2）正常反应：可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作（3）结果解释：反射中枢为颈髓5~6节（4）注意事项：同“肱二头肌反射”•4.膝反射（1）操作方法：坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂；卧位检查时患者仰卧位。检查者以左手托起膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的髌腱（2）正常反应：可引起小腿伸展（3）结果解释：反射中枢为腰椎2~3节（4）注意事项：同“肱二头肌反射”•5.踝反射（跟腱反射）（1）操作方法：患者仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱（2）正常反应：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲（3）结果解释：反射中枢为骶髓1~2节（4）注意事项：同“肱二头肌反射”四.被动运动评定•被动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应，以发现是否存在肌张力过强、肌张力过强是否为速度依赖、是否伴有阵挛，并与阵挛进行比较和鉴别。评定的目的和意义•依据评定结果确定病变部位、预测康复疗效•根据肌张力的表现特点制定治疗计划•及时治疗，避免并发症的发生腕关节掌屈、背屈体位：肘屈曲位放于体侧方法：检查者一手固定前臂，另一手握住手掌，做腕关节的掌屈、背屈前臂旋前、旋后体位：肘屈曲位放于体侧方法：检查者一手固定肘部，另一手握住腕关节，做前臂旋前、旋后肘关节屈伸体位：上肢伸展放于体侧方法：检查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘关节屈伸肩关节外展体位：肘屈曲90°上肢放于体侧方法：检查者把持患者手腕和肘关节，做肩关节外展髋、膝关节屈伸体位：仰卧，下肢伸展方法：检查者一手把持踝关节，另一