肌松药专家共识

1肌肉松弛药合理应用专家共识2肌肉松弛药神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体阻滞神经肌肉兴奋正常传递产生肌肉松弛肌松药作用于接头后膜受体3制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全肌松药临床应用的安全性成为麻醉实施的重要问题随着全身麻醉患者增多肌松药临床应用明显增加4理想的肌松药非去极化作用起效快时效短-可控性恢复迅速无蓄积作用无心血管副作用无组铵释放能被完全拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性5接近理想肌松药的产品顺式阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵非去极化作用顺，罗，维起效快罗时效短-可控性顺，罗*，维*恢复迅速顺无蓄积作用顺，罗*无心血管副作用顺，罗，维无组铵释放顺能被完全拮抗罗（Sugammadex）药效高顺，罗，维代谢产物无药理学上的活性顺，罗6肌松药的不良反应干扰植物神经功能过敏，过敏样反应，组胺释放恶性高热（去极化肌松药）肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药）术后肌松作用残留长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）7肌松药对植物神经作用、组胺释放药物植物神经节N1受体内脏M受体组胺释放琥珀胆碱兴奋兴奋轻度筒箭毒碱阻滞无中度潘库溴铵阻滞阻滞轻度维库溴铵无无偶尔阿曲库铵无无轻度顺阿曲库铵无无无罗库溴铵无阻滞弱轻度加拉碘铵无阻滞弱轻度哌库溴铵无无无闻大翔欧阳葆怡杭燕南主编肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，306－3268过敏，过敏样反应，组胺释放9过敏，过敏样反应，组胺释放麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率1/25000~1/1000之间，其中肌松药引起的占80%。其致死率约3.4~6%近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。法国报告1999~2000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。MertesPM,LaxenaireMC,AllaF:AnaphylacticandanaphylactoidreactionsoccouringduringanesthesiainFrancein1999-2000.Anesthesiology2003,99:536-545澳大利亚2001年报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应KrombachJ,HunzelmannN,KosterF,etal.:Anaphylactiodreactionsaftercisatracuriunadministrationinsixpatients.AnesthAnalg2001;93:1257-125910术中过敏肌松药间的比较过敏人数占过敏人数比例％药物接触率％过敏/药物接触琥珀胆碱782383.1罗库溴铵9829102.9维库溴铵5918121.5潘库溴铵20631.8米库氯铵9350.5阿曲库铵7121600.4顺阿曲库铵10.320.2加拉碘铵//0.5/LaxenaireMC,MetersPM,etal.:Anesthesiology1997;87:1045-105311临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1.为气管插管提供肌松条件12肌松药的合理选择起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度非去极化类氨基甾类苄异喹啉类特快起效类1min琥珀胆碱快速起效类1~2min罗库溴铵米库氯铵中速起效类2~4min阿曲库铵顺阿曲库铵慢速起效类4min哌库溴铵多库氯铵分类起效时间去极化类维库溴铵潘库溴铵临床常用肌松药2倍ED95的起效时间13置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择琥珀胆碱血钾↑,Ⅱ相阻滞,拟胆碱脂酶（PCHE）异常,颅、胃和眼内压↑固有的不良反应对机体可造成严重损害,甚至致命选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应起效迅速、维持时间短、肌松完善严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证14置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择常用非去极化肌松药置入喉罩的剂量1~2倍ED95气管插管的剂量2~3倍ED953倍ED95罗库溴铵起效时间1.0~1.5min4~6倍ED95顺阿曲库铵起效时间2min左右使肌松药临床作用时间延长注意：增加肌松药插管剂量不良反应也可能增加15对顺阿曲库铵效果的抱怨插管时病人有体动，加大剂量仍有体动或肌松不完善？？缺乏正确计时，肌松效果没有到达最大就插管是原因16正确计时，让肌松效果到达最大监护仪趋势图的巧妙利用17常用肌松药的推荐剂量按每种肌松药的ED95计算具体用药剂量（mg/kg）肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱0.6250.7290.4230.3阿曲库铵0.2260.0260.3160.25顺阿曲库铵0.0430.0470.05罗库溴铵0.2250.4020.3维库溴铵0.0470.0480.0810.05哌库溴铵0.0350.0480.0518ED95：95%有效剂量常用肌松药的推荐剂量尽量接近个体化的要求可使临床应用肌松药的剂量成年患者体重60kg麻醉诱导用2×ED95罗库溴铵罗库溴铵剂量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg应用剂量（mg）=数倍ED95×体重19常用肌松药的推荐剂量肌松药婴儿儿童成人60kg琥珀胆碱0.7290.4230.354mg(3ED95)阿曲库铵0.0260.3160.2545mg(3ED95)顺阿曲库铵0.0430.0470.055.4mg(6ED95)罗库溴铵0.2250.4020.336mg(2ED95)维库溴铵0.0480.0810.056mg(2ED95)哌库溴铵0.0350.0480.059mg(3ED95)20有效作用时间:注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25%非去极化类氨基甾类苄异喹啉类超短时效类8min琥珀胆碱短时效类8~20min米库氯铵中时效类21~50min长时效类50min多库氯铵分类有效作用时间去极化类潘库溴铵哌库溴铵罗库溴铵维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药,便于调节与阻滞后恢复ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药21追加肌松药的原则根据药物特性患者病理生理特点药物相互作用手术不同阶段对肌松要求决定追加肌松药时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松22全麻维持期肌松药剂量为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/5~1/3持续静脉输注速率：罗库溴铵0.3~0.6mg·kg-1·h-1维库溴铵0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲库铵0.3~0.6mg·kg-1·h-1顺阿曲库铵0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注补充剂量间隔时间中时效肌松药30min长时效肌松药60min不主张不主张应注意按需合理调整肌松强度23ETCO2提示自主呼吸5%time微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了24关于靶控输注（TCI）非去极化肌松药支持：获得麻醉维持期稳定肌松效果反对：受生物相结合与受体安全限影响中时效类和有蓄积性的肌松药不能用TCI术中应按需合理调整肌松强度对靶控输注肌松药应慎重对待闭环靶控输注可能更好肌松药血药浓度与效应强度不相关25影响ED95的主要因素年龄儿童中青年（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）性别女性罗库溴铵ED95比男性低30%左右蛋白结合率琥珀胆碱30%，阿曲库铵51%，罗库溴铵25%维库溴铵30%~57%，顺阿曲库铵0%老年人罗库溴铵ED95比中青年低10%左右注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者游离肌松药分子数量增加导致肌松作用增强26肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间∴琥珀胆碱的剂量需增加70%，预注间隔时间为3min不提倡此种给药方法建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂肌松作用，甚至会出现明显的SCCⅡ相阻滞27肌松药相互作用非去极化肌松药先后使用的相互作用非去极化肌松药预注剂量法（PrimingPrinciple）先给予10%插管剂量肌松药间隔2~4min再给予90%插管剂量肌松药的起效时间显著缩短10%插管剂量肌松药静脉麻醉药中枢镇痛药90%插管剂量肌松药间隔2~4min28肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药需待先使用的肌松药经3~5个半衰期后才能表现出第二种肌松药的时效特性表现先给肌松药时效特性表现后给肌松药时效特性经先给肌松药数个半衰期29肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量30肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量31除麻醉诱导外提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间始终使用单一的非去极化肌松药合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用32剖宫产孕妇肌松药属于水溶性大分子药物较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响用琥珀胆碱插管胎儿取出后用中时效肌松药维持肌松特殊病人肌松药的选择建议33肝、肾功能衰竭特殊病人肌松药的选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵经胆排泄的罗库溴铵经拟胆碱脂酶代谢的琥珀胆碱消除半衰期↑↑肾功能障碍超滤透析时罗库溴铵效应增加水钠潴留细胞外液↑→分布容积↑→起效慢哌库溴铵主要经肾脏排泄阿曲库铵和顺阿曲库铵经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除34顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应020406080OnsetT1(25%)T1(75%)T1(90%)TOF70%RI肾衰正常35老年人与青壮年顺阿曲库铵肌松效应无明显差别020406080OnsetT1(25%)T1(75%)T1(90%)TOF70%RI肌松效应时间(min)OY36特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹肌萎缩性侧索硬化症、肌营养不良症急性感染性神经炎、横纹肌溶解症琥珀胆碱高钾血症致命性严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩此类患者禁用琥珀胆碱37特殊病人肌松药的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/10～1/2术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管38肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作