肌电图基本原理

肌电图的基本原理及临床应用王红星陈文红陈思婧康复医学科南京医科大学第一附属医院神经肌肉疾病的临床表现可能晚于病理改变出现•糖尿病周围神经病•运动神经元病–早期只有乏力、肉跳–声音嘶哑•腕管综合症•某些遗传性神经病–腓骨肌萎缩症•肌肉疾病易误诊•声音嘶哑——咽炎，球麻痹•可能是运动神经元•手麻木——颈椎病•可能是腕管综合症•局部手的萎缩——颈椎病•可能是肘管综合症•下肢肌肉萎缩——腰椎病•可能是肌病、运动神经元病。。。。。•某些关节畸形——骨关节发育疾病•可能是肌无力继发的关节改变肌电图是临床体格检查的延伸电诊断的目的定位损伤程度肌肉神经NMJ定位弥漫性根丛干支病理轴索髓鞘先天获得纤维类型感觉混合运动病程急性亚急性慢性前膜后膜概念EMG（electromyography）：是研究肌肉静息和随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门科学狭义EMG：指同心圆针电极或常规EMG广义EMG：NCV和F波、RNS、反射、SFEMG、巨肌电图、运动单位计数等常用的检测技术检测技术具体内容神经传导肢体神经、颅神经、阴部神经各种反射F波、H反射、骶反射、瞬目反射(BR)、皮肤交感反射(SSR)针EMG远端、近端肌肉各种诱发电位SEP、VEP、BAEP定量感觉测定（QST）同心圆针电极神经传导检测技术应用范围运动传导运动神经感觉传导感觉神经F波运动神经近端、前角H反射感觉、运动神经SSR小纤维：自主神经（交感）瞬目反射三叉神经（感觉）、面神经（运动）球-海绵体反射阴茎背神经（感觉）、阴部神经（运动）神经功能特点StimulusResponse感觉神经运动神经运动神经传导的测定刺激运动神经干，诱发所刺激神经支配的肌肉收缩在该肌肉记录运动电位，称为复合肌肉动作电位，compoundmuscleactionpotential，CMAP（M波）潜伏期等于电信号从刺激点到记录点的传导时间-+-++-+-+-+-+-+-+-+-+-+-神经SM运动动作电位潜伏期=运动神经传导时间+神经肌肉接头传递时间+肌肉兴奋到收缩的时间正中神经传导腕肘潜伏期刺激.1刺激2记录.3.5ms8.2ms腕-肘之间的距离:240mm腕-肘之间的潜伏期差值:4.7ms腕-肘之间的速度=240/4.7=51m/s观察指标潜伏期/传导速度波幅判断标准传导速度降低超过正常值的20%，潜伏期延长超过正常值的高限。波幅下降，低于正常值的低限意义：髓鞘损害：传导速度降低、潜伏期延长轴索损害：CMAP波幅降低感觉神经的测定顺向性检测：刺激远端神经，在近端神经干记录动作电位（SNAP）逆向性检测：正中神经感觉检测：刺激指I、III、IV，在腕部记录尺神经感觉传导检查小指无名指刺激记录潜伏期ms2.6潜伏期ms3.1距离mm155速度m/s60距离mm175速度m/s56AVERAGING平均异常感觉传导的判断标准传导速度降低（SNCV）超过正常值的20%SNAP波幅降低：SNAP波幅＜正常值低限意义：轴索损害：波幅↓髓鞘损害：传导速度↓神经损伤病理与神经传导异常神经传导测定的注意点常规测定的是末端神经进行检测和结果分析时要考虑神经损伤的病史和神经损伤部位及病理特点神经损伤早期，其远端神经纤维尚保持完整，未发生继发变性，其神经传导可能正常。除非造成远端继发变性，否则远端传导不能反映刺激部位近端神经功能。轴突变性：急性期轴突变性：急性期轴突变性：数天/周以后轴突变性：数天/周以后节段神经传导分别在神经干上进行多点刺激（微移技术/inching技术），以确定神经损伤部位和节段局灶性神经病、嵌压性神经病腕管综合征、肘管综合征、跖管综合征记录.1英寸距离.刺激与记录点之间刺激.手掌腕部刺激个数.潜期微移检测潜伏期逐渐延长脊神经节前、节后损害的神经传导节前损害节后损害后根神经节后根神经节后根神经节正常节前损害SNAPCMAP损害部位节后损害脊神经节前/后损害的神经传导改变周围神经传导检测两侧对比：一侧异常，必须做对侧整体判断下肢异常，必须做上肢单一神经异常必须排除技术因素、患者因素结合针EMGF波的测定概念Ｆ波是超强电刺激神经干在Ｍ波后的一个晚成分，是运动神经回返放电引起的。Ｆ波的由来：1950年Magladery和McDongal首先描述了这个晚成分，因在足部（foot）小肌肉上记录，所以称为Ｆ波。F波产生的机制进行下面游戏F波MF波运动神经Ｆ波的指标判断潜伏期：最短潜伏期考虑身高、肢体长度出现率F波比率F波的临床应用补充常规运动的神经传导的不足，评价近端运动神经的功能（神经根、神经丛及周围神经近端病变）如GBS遗传性运动神经病糖尿病性神经病、尿毒症性神经病根性或丛性神经损害不能孤立的依据F波进行判断综合神经传导、针EMGH反射H反射概念H反射（Hreflex）是指次强刺激胫后神经，在该神经所支配的小腿三头肌上引出的一个迟发性复合性肌肉动作电位。最初由Hoffmann（1918）所描述而得名。是一种单突触性节段性反射。该反射还可以在前臂屈肌引出，如桡侧腕屈肌。原理在神经干给予电刺激后，经感觉神经的IA类纤维传入脊髓后角，由α运动神经元轴突传出，引起相应肌肉产生动作电位。A.在低强度刺激下可诱发出H反射而无M波出现；B.随着刺激强度增加H反射波幅逐渐增加，并出现M波；C.进一步增加强度，M波幅逐渐增高，而H反射则逐渐消失。特征H反射F波机制单突触反射：IA类纤维传入，α运动神经元轴突传出不是反射活动，是逆向冲动所诱发ＭＮ传出性发放，传入和传出均经α运动神经元轴突刺激阈值刺激阈值低，超强刺激可阻断H反射刺激阈值高于诱发H反射及M波所需强度波幅与潜伏期刺激强度不变时，潜伏期和波形保持恒定保持恒定刺激强度，波幅与潜伏期各异低强度度刺激时，H波波幅大于M波，平均为M波波幅的50%～100%F波用小于M波，仅为M波波幅的1%～5%可诱发的肌肉正常成人若不采用易化方法，仅在比目鱼肌和桡侧腕屈肌引出F波在全身肌肉均可引出H反射与F波的区别指标H反射的潜伏期是最可靠的判断指标，在临床上应用最多。H反射潜伏期与下肢肢体长度和年龄显著相关。胫神经或正中神经刺激的H反射，其潜伏期可反映沿传入和传出通路全长的神经传导。临床意义临床上常应用H反射来检测神经根病变。小腿三头肌H反射可作为S1神经根病变的一个敏感指标。H反射的延迟或缺如，表示S1根性病变，这与神经系统体格检查所显示踝反射减弱意义相同。若C6/7神经根受损，桡侧腕屈肌的H反射可出现异常。S1根性损害同心圆针肌电图（EMG）肌肉失神经支配的变化前角细胞及以下水平运动纤维损害后，造成所支配肌肉失神经支配。肌肉同神经纤维一样会发生继发性损害肌纤维数量减少肌细胞膜损害。。。。常在神经损害后2-3周出现测定指标插入电位自发电位（静息）运动单位电位（MUP，小力收缩）募集电位（大力收缩）自发电位正常的自发电位：终板噪音及终板电位特点：Seashell声音;疼痛但动针后消失机制：非传导的终板除极,单个Ach量子随机释放引起的异常自发电位：纤颤电位正锐波肌强直放电临床意义纤颤电位：见于失神经后两周。正常人1处自发电位占4.2%。意义：失神经；肌营养不良：肌肉坏死继发的失神经所致；肌炎：肌膜的应激性↑。正锐波：意义同纤颤波肌强直放电：见于先天性肌强直运动单位电位（MUAP）肌肉轻度自主收缩时的电活动是一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和意义：反应同步化的程度运动单元电位(MUP)7个翻转3相位6个片段波幅相位时限上升时间卫星波翻转基线片段单相电位,相位≤3多相电位≥4一组肌纤维产生运动单元电位MUAP不同的神经支配不同的运动电位.MUAP的意义多相波增加：见于神经源性或肌源性损害时限：延长↑20%：见于神经源性损害缩短↓20%：见于肌源性损害波幅：增加：见于神经源性损害减低：见于肌源性损害江苏省人民医院康复医学科王红星65解释神经源性损害失神经支配后，相邻神经轴突长入失神经支配的肌纤维，使该运动单位的肌纤维数目增加。由于轴突再生需要3周时间才支配相邻肌纤维，因此神经损害后针肌电图的检查时间为3周后。肌源性损害肌纤维损害，使运动单位的肌纤维数目减少。正常神经病神经新生同心针肌电图肌病正常肌病•细胞退化•肌纤维减少•肌组织变薄运动传导:•潜期正常•波幅降低Duchenne氏肌病募集电位（大力收缩）干扰相：大力收缩时足够的MUAPs募集在一起，即难以分辨出基线的MUAP相互重叠，波幅2～4mV病理干扰相：波幅2mV混合相：MUAPs部分重叠，部分可见基线，波幅通常4mV（欠合作）单纯相针电极大力收缩针电极:-同心针电极-单极针电极声音控制:-安静时无声-集中在肌肉-发放频率肌电干扰相50ms(20Hz)波幅3mV正常神经源性病变肌源性病变肌无力CNEMG相同肌肉，相同力量,不同的病理表现Ground神经肌肉接头病变(参见衰减试验/重频刺激)意义神经源性损害：混合相：运动单位、波幅可达4000V单纯相：运动单位明显、单个可见的MUAP；波幅可达4000V肌源性损害：病理干扰相，低波幅干扰相(2000V)总结神经源性损害神经传导感觉传导：感觉纤维受累可出现异常，但根性损害除外运动传导：运动纤维受累可出现异常，包括根及前角F波H反射针EMG：自发电位、MUAP时限增宽、募集电位减少肌源性损害神经传导正常，也可以异常针EMG：自发电位、MUAP时限缩短、募集电位减少神经传导正常,能否排除神经损害神经损害早期脱髓鞘:所谓”正常”相对的,相对于正常参考值.节前:感觉传导正常神经失用:神经传导异常,一定有神经损伤吗?不一定技术原因患者本身针EMG解剖变异神经传导\针EMG:定范围神经传导：潜伏期、传导速度与髓鞘有关系波幅与轴索损害相关温度、皮肤、肢体肿胀、电极位置针EMG：神经源性损害：自发电位、MUAP时限增宽、募集电位减少（单纯相、缺失）肌源性损害：自发电位、MUAP时限缩短、募集电位呈病理干扰相首先NCV，然后针EMGNCV“正常”，针EMG不一定正常NCV“异常”，针EMG也不一定就有问题。单纯感觉纤维受累运动传导异常：检测技术、影响因素损害早期单纯的脱髓鞘，针EMG是正常的。MCV异常，不一定就是神经性损害肌源性损害：可以出现CMAP波幅降低肌无力综合症（Lamber-Eaton）：全身性CMAP波幅降低上下肢运动传导都异常，考虑是全身性疾病周围神经病运动神经元病双上肢运动传导异常，一定要做下肢。一侧肢体传导异常，一定要做对侧单侧肢体一条N异常，除了做同侧的其他神经，还要做对侧、节段传导肌肉萎缩：一侧手的肌肉针EMG有异常：同侧的肌肉选择既要按照神经分布、还要按脊髓节段分布；还要作对侧。双侧肢体肌肉针EMG有异常，必须做上下肢+胸脊旁肌+颅N（副N支配的胸锁乳突肌、舌N支配的舌肌）广泛性神经源性损害MCV与SCV两者都异常：提示丛或干的损害周围神经病：一者异常MCV异常：运动神经病、根、MND、纯运动支SCV：感觉神经病、丛、感觉支菱形肌冈上肌，冈下肌胸大肌锁骨部胸小肌喙肱肌肱二头肌肱肌三角肌小圆肌胸大肌胸肋部胸小肌前锯肌肩胛下肌，大圆肌背阔肌臂丛上干损害C5-6支配的肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、肱三头肌长头肩不能外展，上肢不能内外旋，不能屈肘手的功能正常感觉：上臂、前臂外侧和手的外侧面臂丛中干损害C7肱三头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌肱三头肌反射减弱或消失感觉：前臂后面和中指与桡神经损害鉴别：肱桡肌正常臂丛下干C8-T1尺神经、前臂内侧皮神经正中神经内侧头、桡神经手的功能明显受累，肩和上臂功能正常桡侧腕屈肌、旋前圆肌功能正常感觉：上臂，前臂和手内侧面，4、5指外侧束肌皮神经、正中神经中来自