淹溺的现场急救及心肺复苏术

淹溺的现场急救及心肺复苏术东源县蓝口镇中心卫生院陈梓实错误的急救措施：2018年5月27日，广东开平某水上乐园一8岁男童不慎溺水一工作人员立即对溺水小孩实施“倒挂”急救而后，医护紧急到场，实施心肺复苏术后送医，但最终经抢救无效死亡。错误的急救措施：每到夏季，这个倒背溺水儿童的图片就疯狂刷屏，说此法能救人，溺水1小时都有效。而实际是，此法无效且会害死人！这是因为：1.对于清醒的溺水者或者昏迷但是呼吸脉搏尚存者，其溺水时间比较短，肺内根本未吸入水或者仅吸入很少水，完全没必要控水，控水过程导致胃内容物排出，反而增加了误吸风险，有害无益。2.对于溺水心脏骤停者，控水造成心肺复苏延误，同样增加误吸，增加死亡率。所以溺水之后不管他是清醒的、昏迷的、还是心脏骤停，任何一个状态下去倒挂控水只能害了他！不要控水！不要控水！不要控水！重要的事情说三遍。错误的急救措施：一、概念：国际复苏联盟(internationalliaisoncommitteeonresuscitation，ILCOR)将淹溺定义为一种于液态介质中而导致呼吸障碍的过程。心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitationCPR)：是指对心跳、呼吸骤停的患者采取紧急抢救措施（人工呼吸、心脏按压、快速除颤等）使其循环、呼吸和大脑功能得以控制/部分恢复的急救技术。二、流行病学特点：据WHO估计，全球每年约有37.2万人死于淹溺，意味着每小时有40人因淹溺而亡，淹溺已成为全球意外伤害中继交通伤害和跌落之后的第三位死亡原因。中国也是溺水高发国家之一，每年约有5.7万人溺亡，在青少年意外伤害致死的事故中居第一位。一些研究显示被水淹没的时间与死亡概率直接相关。5min死亡率为10％，10min为56％，25min为88％，25min接近100％死亡率。三、病理生理当患者被水淹没时之后，淹溺者起初会屏住呼吸，在这一过程中，淹溺者会反复吞水。随着屏气的进行，淹溺者会出现缺氧和高碳酸血症。喉痉挛反射可能会暂时地防止水进入到肺内。然而最终这些反射会逐渐减弱，水被吸入肺内。研究显示，无论肺内水量多少，亦或是吸入海水还是淡水，从临床的角度并没有实质性区别，这几种情况共同之处都是缺氧。此时逆转缺氧可以防止心搏骤停。很多淹溺患者在心搏骤停前可因低氧而出现严重的心动过缓，此时通过给予有效的通气以纠正低氧血症至关重要。时间就是生命心跳停止3秒钟----黑朦心跳停止5-10秒钟----晕厥心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐心跳停止45秒钟----瞳孔散大心跳停止30秒-60秒---呼吸停止心跳停止1-2分钟----瞳孔固定心跳停止4-6分钟----大脑细胞不可逆损害争分夺秒大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。判断意识：轻拍患者双肩高声呼喊患者（双侧）四、病情评估（5~10s）判断呼吸：观察胸腹部是否有呼吸起伏。判断心跳：触摸颈动脉搏动。颈动脉在喉结旁开2～3cm。单侧触摸、力度适中。首先确定现场安全！！！评估呼吸和心跳同时进行！四、病情评估1.清醒，有呼吸有脉搏：保暖后送医院观察。2.昏迷（呼叫无反应），有呼吸有脉搏：清理口鼻异物，稳定侧卧位，密切观察呼吸脉搏情况，立即送医院留观。3.昏迷，无呼吸有脉搏：类似“假死”状态，患者喉痉挛，无呼吸，脉搏微弱濒临停止，此时仅仅给予开放气道、人工呼吸，脉搏心跳即可迅速增强。恢复呼吸后，侧卧位，立即转送医院住院治疗。4.昏迷，无呼吸无脉搏：即刻清理口鼻异物，开放气道（Airway）、人工呼吸（Breathing）、胸外按压（Compression）,即采用传统的A-B-C心肺复苏急救顺序（窒息性心脏骤停，人工呼吸供氧优先）。五、开放气道（A）淹溺患者上岸后应置于平卧位,首先开放气道,尽快清理口鼻内的泥沙水草。用5～10S观察胸腹部是否有呼吸起伏，如没有呼吸或仅有濒死呼吸应尽快给予2～5次人工通气。(由于淹溺患者的核心病理是缺氧，尽早开放气道和人工呼吸优先于胸外按压。大多数淹溺患者吸入的水分并不多，而且很快会进入到血液循环，没有必要清除气道中的水。有些患者由于发生了喉痉挛或呼吸暂停（breathholding），气道内并没有吸入水分。用吸引以外的任何去除气道内水分的方法（如海姆立克氏手法）是没有必要的，并可能存在潜在危险，如胃内容物返流造成气道异物窒息。)清除口腔异物五、开放气道（A）仰头抬颏法将一手小鱼际或手掌置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。用于颈椎有外伤患者。六、人工通气（B）口对口人工呼吸：救护人站在其头部的一侧，自己深吸一口气，对着伤病人的口(两嘴要对紧不要漏气)将气吹入，造成吸气。为使空气不从鼻孔漏出，此时可用一手将其鼻孔捏住，一般以吹进气后，病人的胸廓稍微隆起为最合适。然后救护人嘴离开，将捏住的鼻孔放开。这样反复进行，每分钟进行8-10次。球囊面罩的使用方法体位：仰卧,气道开放，头后仰。抢救者位于患者头顶端。手法：EC（3C）手法固定面罩1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道开放通畅。3、用右手挤压气囊挤压球囊的1/2—2/3,使胸廓扩张，超过1s六、人工通气（B）1.每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气）2.给予足够的潮气量使胸廓抬起3.采用按压：通气比为30:24.如果建立人工气道（气管插管），每6-8s进行一次通气（8-10次/分钟），通气时不中断胸外按压5.避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6-7ml/kg6.球囊面罩通气时，潮气量500-600ml有临床循证研究证明，将最初的2次人工呼吸增加到5次人工呼吸，可以在第一时间为患者提供充足的氧合。欧洲复苏协会推荐首次给予5次人工呼吸，美国心脏协会和国际复苏指南仍为2次人工呼吸。由于证据的有限性，本共识未能区分两者临床效果的优劣，但认为应对生命体征的判断进行简化以使复苏尽快实施。在人工通气时，患者口鼻可涌出大量泡沫状物质，此时无需浪费时间去擦抹，应抓紧时间进行复苏。七、胸外心脏按压（C）按压体位:迅速将病人摆成仰卧位。解开病人衣领、领带以及拉链。摆放地点：地面/硬板床。翻身时整体转动，保护颈部。保持身体平直、无扭曲。救护者：跪于病人右侧。七、胸外心脏按压（C）按压部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。七、胸外心脏按压（C）按压手法：以掌跟按压两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁七、胸外心脏按压（C）按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。5-6错误七、胸外心脏按压（C）按压频率:100-120次/min按压与放松的时间各占50%按压深度:5-6cm七、胸外心脏按压（C）为确保高品质胸部按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直3）按压速率为每分钟100-120次对正常体型的患者，按压幅度为5-6cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。保证每次按压后胸部充分回弹5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断8）胸外按压：通气比值30:2八、药物复苏（1）肾上腺素:激动α、β受体，有助于自主心律的恢复CPR期间最常用的心血管活性药物，在CPR中首选显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压使室颤由细颤转为粗颤，提高电除颤的成功率。应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg儿童剂量：0.1mg/kg八、药物复苏（2）胺碘酮（可达龙）：胺碘酮适宜于严重心功能不全患者的治疗，应作为首选的抗心律失常药物。用法：300mg,（10-15min后可追加150mg，静脉1mg/min维持6h,0.5mg/min维持，1200mg/24h）（3）阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品。八、药物复苏（4）碳酸氢钠：很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：1，短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；2，电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；3，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；4，碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。适应症：1，有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7.2；2，心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；3，伴有严重的高钾血症。八、药物复苏（5）多巴胺：小剂量兴奋β－受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋α受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：1，2-4ug/kg/min兴奋多巴胺受体DOA1和DOA2，扩张肾小动脉、冠状血管、脑血管。2，5-10ug/kg/min直接兴奋心肌β1受体，间接作用于交感神经末稍，释放正肾兴奋β1受体。3，大于10ug/kg/min，α受体强烈收缩体血管和内血管，心脏负荷加大。九、终止复苏（复苏成功）心肺复苏有效的指征：1、自主呼吸及心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动也是自主心跳恢复的表现。2、瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。3、可扪及大动脉搏动。4、收缩压达60mmHg以上。5、发绀的面色、口唇、指甲转为红润。6、脑功能开始好转的迹象:眼球活动，对光反射出现，手脚活动，意识逐渐恢复。伤员苏醒后应速送医院，途中不可中断抢救，提倡边转移、边抢救。轻度淹溺患者需在急诊室留观，中重度淹溺患者需入ICU病房，严密监护治疗。九、终止复苏（复苏成功）在持续高级生命支持条件下30min以上未出现任何生命迹象（仍无心搏及自主呼吸，瞳孔散大固定，无心电曲线心电图表现）可考虑终止复苏。亦可根据具体情况适当延长复苏时间。提示预后有利的因素如下：水温低于10℃、女性、3岁以上儿童、开始有效复苏的时间10min、快速恢复自主心跳、核心温度35℃、格拉斯哥评分大6、瞳孔有反应。但是没有哪个单一指标可以准确预测预后。很多情况下现场做的决定到后来被发现是错误的。九、终止复苏（复苏失败）提示预后的Glasgow评分十、心肺复苏术禁忌症1、开放性胸外伤，合并有开放性气胸或张力性气胸者。2、前胸有多根多处肋骨骨折。3、心肺有严重损伤者。十一、胸外按压并发症1、肋骨骨折2、胸骨骨折3、肋骨胸骨分离4、气胸、血胸5、肺挫伤6、肝脾穿孔7、脂肪栓塞十二、小结淹溺患者的CPR顺序是：A-B-C。即开放气道、人工通气、胸外按压。上岸后平卧位，立即清理患者口鼻的泥沙和水草等，用常规手法开放气道，给予吸氧，其中开发气道步骤最重要。普通心脏骤停患者的CPR顺序是：C-A-B。强调的是不中断的胸外心脏按压。再次强调：不应为溺水者实施各种方法的控水措施。不要控水！不要控水！不要控水！重要的事情说三遍。最后的几点建议：1.时间