重症急性胰腺炎诊治进展

重症急性胰腺炎诊治进展一、发病机制感染或损伤等诱因MφPAFPMNS炎性介质补体IL-10ILSTNF内皮细胞SIRSMOFSAP发病机理二、发病过程急性反应期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、脑病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或双重感染残余感染期2—3M以后全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘三、影像学诊断1、CT（spiralCT优选）SAP表现：胰腺体积改变坏死水肿时低、出血高胰腺密度改变尾部包膜被掀起，包膜下积脓胰腺包膜的改变脂肪坏死和积液（小网膜囊）胰周改变左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏并发症表现：假性囊肿4—6W形成，如6周不吸收→引流脓肿胰外表现小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚感染性坏死坏死物出现气泡→气肿性胰腺炎血管门脉或肠系膜血管栓塞假性动脉瘤形成脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠ACT分级Balthager分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变DA+B+C+胰周一区单发性积液EA+B+C+胰周多区积液A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT四、实验室检查1、WBC16×109/L2、生化：Ca2+2mmol/L，LDH400u/L，AST250u/LGlu11.1mmol/L，Pao260mmHg3、CRPCRP120mg/LLDH270u/L→SAP（85%）弹力蛋白酶120g/L五、严重度评价为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写，Ranson于1947年提出了多因素评分系统。现将该评分表（表9-1）及其他评分系统（表9-2~表9-6）描述如下。表9-1Ranson评分表入院时：年龄＞55岁，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血钙＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)碱缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，体液隔离或丧失＞6L注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量－（48h胃肠减压量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。表9-2急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）急性胰腺炎分级A正常胰腺B胰腺肿大C胰腺及胰周脂肪炎症D胰周一处积液、蜂窝织炎E＞2处胰周积液或脓肿胰腺坏死程度无坏死1/3胰腺坏死1/2胰腺坏死＞1/2胰腺坏死012340246CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度表9-3BalthazarCT分级系统A级胰腺正常B级胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）C级除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区E级胰周有2个或多个积液积气区表9-4瑞金医院CT评分标准CT分级胰腺坏死范围计分胰外侵犯计分积分Ⅰ级＜1/3计4分＜2区计2分＜5Ⅱ级＝/3计4分＜3区计3分7~101/3~2/3计8分＜2区计2分7~101/3~2/3计8分＜3区计3分11~14Ⅲ级全胰腺计12分＜2区计2分11~14Ⅳ级全胰腺计12分＜3区计3分＞15注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离表9-5Binder并发症评分器官并发症积分代谢并发症积分休克4低钙血症2全身感染4凝血障碍2肺功能不全3黄疸1肾功能不全3高血糖1腹膜炎3脑病1出血3代谢性酸中毒1肠麻痹1BinderM,etal.Digestion,1994,55:21表9-6APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO20.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO27020061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7表9-6APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.40.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分=A+B+CFiO2(吸氧浓度）的计算方法：FiO2＝空气氧浓度常数21＋鼻导管吸氧流量(L/min)×4(%)AaDO2（肺泡－动脉氧压差）计算方法：AaDO2＝肺泡氧分压PAO2－动脉氧分压PaO2PAO2简化计算公式：PAO2＝平原大气压常数760mmHg－气道内水蒸气压常数470mmHg－PaCD2＝713×FiO2－PaCD2AaDO2＝713×FiO2－PaCD2－PaO2慢性健康状况评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手术者记5分，采用择期手术者记2分。①肝：活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史②心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全③呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（40mmHg)，或需要呼吸机支持。④肾：长期接受透析。⑤免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Glasgow评分方法：M运动反应（motorresponse,M):6分按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。5分定位性运动：刺激病肢体不同部位，病人能试图去除刺激。4分异常反射(屈曲)：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。3分可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。2分伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。1分不动：对各种刺激无运动反应。V言语反应（verbalresponse,V):5分定向力好：能理解自己和周围环境，可辩认人物，时间等。4分言语错乱：谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。3分吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。2分语言难理解：病人呻吟、呜咽、不能辩认其说出的语句。1分不说话：不能言语E睁眼反应（eyeopening,E):4分自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随意睁眼。3分言语引起睁眼：听到人讲话或叫唤时能睁眼。2分疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。1分不睁眼：强刺激也无睁眼反应。Glasgow积分=M+V+E六、治疗（一）胆源性重症急性胰腺炎有胆道梗阻（胆总管结石或肿瘤多见）手术EST+ENBD（或ERBD）无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石）非手术治疗→择期手术（二）非胆源性SAP1、SIRS期（1）内环境调理纠正休克补充血浆、白蛋白、全血水电平衡防治ARDS、ARF、DIC等（2）营养治疗TotalparenteralnutritionTPN→（第一步48—72小时内）TPN+(enteralnutrition)EN→TEN第二步(尿Amy正常，在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘）第三步注意点：TPN内脂肪乳：MCT为好，TG≤1.7mmol/L正常用1.7—5.1mmol/L慎用qod≥5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine,Gln）（3）持续胃肠减压（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循环，复方丹参或PGE（7）生长抑素：8肽（善宁）0.1ugivst→25ug~50ug/h维持静注14肽（施他宁）250ugivs+→250ug~500μg/h维持静注（8）抗感染早期、合理、易透过血胰屏障、G-原则一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌三线：青霉素类二重感染，注意真菌感染2、全身感染期治疗同上抗感染，但该期二重感染多3、局部并发症（1）急性液体积液：皮硝500g外用bid，多无需手术和引流。（2）胰腺及胰周组织坏死：无感染征象→严密观察→继发感染→手术引流。（3）假性囊肿：＜6cm观察，如感染→引流；＞6cm引流：(内、外引流)。（4）脓肿：尽早手术引流（5）肠外瘘：外科手术造瘘或负压引流4、内外科协作治疗重症急性胰腺炎的手术适应证公认的适应证有争议的适应证脓肿胰腺无菌坏死50%坏死+感染胰腺无菌坏死但病情稳定胆源性胰腺炎治疗不缓解临床表现恶化鉴别诊断MOF