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继发性高血压南华大学附属第一医院心血管内科唐振旺概述•继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压•继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升•继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。特点：•人群高血压中具有特定病因的一组类别•常表现为中重度高血压或难治性高血压•高血压靶器官损害突出•不针对病因治疗临床预后不良•约占所有高血压的10%以上。有以下几点应考虑继发性高血压的可能：1：发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者2：无家族史3：高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。4：血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；5：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；6：阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；7：下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；8：夜间打鼾、呼吸暂停者病因肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病•心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征同位素扫描显示颈部左前下部位有一小肿物，符合甲状旁腺，并经手术证实。作者、报告年份Gifford1969Berglun等1976Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等1987例数N=433968966510003783原发性高血压89%94%94%95.3%92.1%慢性肾脏疾病5452.45.6肾血管疾病410.21.00.7主动脉缩窄10.10.2——原发性醛固酮0.50.1—0.10.3柯兴综合征0.2—0.20.10.1嗜铬细胞瘤0.2——0.20.1口服避孕药——0.20.81.0各种病因高血压的诊断频率（%）高血压的病因(2003年)402例高血压病人继发性高血压病因分析JournalofHumanHypertension2003,17,349-352原发性高血压69%原醛19%肾血管性4%嗜铬5%肾实质性1%库欣2%几种常见继发性高血压•肾实质性和肾血管性高血压•原发性醛固酮增多症•库欣综合征•嗜铬细胞瘤•睡眠呼吸暂停综合征肾实质性高血压病因•急性和慢性肾小球肾炎•慢性肾盂肾炎•多囊肾、马蹄肾、肾发育不良•肾结核、肾结石、肾肿瘤•结缔组织疾病所致肾脏病变•糖尿病肾病•肾淀粉样变•放射性肾炎•创伤性肾损害•泌尿道阻塞所致肾脏病变肾实质性高血压的诊断思路•病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史•检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养•B超：•静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩•肾活检静脉肾盂造影显示左肾严重积水肾血管性高血压•各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍•动脉粥样硬化•大动脉炎•纤维肌性发育不良肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的诊断•肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊•肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。•肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度,肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。肾动脉狭窄：腹主动脉和肾动脉造影显示左肾动脉开口狭窄和狭窄后扩张，右肾动脉几乎完全闭塞。多发性大动脉炎17肾动脉狭窄MRI显像狭窄处肾动脉造影年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症•由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症•病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮组织原醛流行病学患病情况•既往认为轻到中度高血压中低于1%•目前证据显示：1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）最近的大型临床研究结果为4.5%2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）原醛流行病学低血钾的发生率•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件•新证据显示：1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%原发性醛固酮增多症•临床表现高血压神经肌肉功能障碍–阵发性肌无力和麻痹–阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现•基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：1.高血压2级以上（SBP＞160或DBP＞100）2.难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平3.自发性或利尿药诱发的低血钾4.肾上腺偶发瘤5.家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属患有原醛症原发性醛固酮增多症相关检查24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：用于证实是否为醛固酮增多症，24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）用于筛查是否为原发性醛固酮增多症肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验：用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症卧立位醛固酮试验：用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生24小时尿钠钾测定低血钾伴不适当尿钾排出增多血K3.5mmol/L,24h尿K25mmol;血K3.0mmol/L,24h尿K20mmol;当血K2.0～２.5mmol/L时，可立即给予氨体舒通进行诊断性治疗；严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾；血钾正常时测定尿钾无意义。筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值血醛固酮/肾素比值（ARR）plasmaaldosterone-reninratio•药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性•若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量操作流程检查前准备：•停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草•如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周：β受体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂•可使用维拉帕米、特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压•纠正低血钾，不限制钠摄入•停用口服避孕药操作流程采血条件：6am起床排空膀胱6am-8am站立或坐或行走保持坐位5-15min抽血查醛固酮及肾素•小心采血，避免溶血•室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素活性ARR的界值•综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建议：ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%卧立位醛固酮试验原理目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II的影响特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升卧立位醛固酮试验方法第一天：卧位醛固酮测定1.试验前一天晚10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息2.8am抽血测醛固酮（基础）3.抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N4.12N抽血测醛固酮（基础）卧立位醛固酮试验方法第二天：立位醛固酮测定1.试验前一天晚10pm至次日上午8am需绝对卧床休息2.8am抽血测醛固酮（对照）3.8am-12am起床站立或行走4小时4.12am抽血测醛固酮（对照）结果评价正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%）腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高原发性醛固酮增多症-影像学•肾上腺B超：•肾上腺CT•肾上腺MRI肾上腺B超•对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示•难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别肾上腺CT•肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤）•双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）作用初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生）初步判断病变位置（单侧/双侧）发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤）局限性小APA误判为IHA易漏诊直径＜1cm的APACT所见的APA可能是IHA无法鉴别APA与无功能腺瘤与金标准AVS(肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右MRI•MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；•有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。Cushing综合征病因分类ACTH依赖性Cushing综合征不ACTH依赖性Cushing综合征Cushing病异位ACTH分泌综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生Cushing综合征不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，又称原发性色素性结节性肾上腺病Cushing综合征的临床特点血压中重度升高满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着CT示肾上腺占位病变，直径2～3cm，或增生，或垂体肿瘤Cushing综合征满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松-----血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高皮质醇分泌的节律特点Cushing综合征-相关检查午夜1mg地塞米松抑制试验方法：day1:8am血皮质醇(基础对照)day2:0am抽血测皮质醇后口服地塞米松1mgday2:8am测血皮质醇，与前一日8am作对比；分析：正常人:血皮质醇早晨比晚上高可被地米抑制（50％以下）皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大都可被抑制大小剂量地塞米松抑制试验方法：第1，2日连续留尿测24h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松2mg/d(0.75mg,q8h)连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。1234567血皮质醇（基础）血皮质醇（小剂量抑制后）血皮质醇（大剂量抑制后）24小时尿UFC×2天DXM2mg/d×2天DXM8mg/d×2天24小时尿UFC×2天24小时尿UFC×2天基础小剂量抑制后大剂量抑制后大小剂量地塞米松抑制试验结果分析口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50％以下称为可被抑制小剂量地塞米松抑制试验：判断是否皮质醇增多症大剂量地塞米松抑制试验不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征可被抑制：Cushing病不同病因Cushing综合症鉴别Cushing病异位ACTH综合征肾上腺皮质癌肾上腺皮质瘤大地米能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制血ACTH升高明显增高降低降低肾上腺CT双侧肾上腺增大双侧肾上腺增大肿瘤肿瘤垂体