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实验诊断LaboratoryDiagnosis第一章概论基本概念注意事项主要内容应用范围实验诊断：是运用物理、化学和生物学的实验室技术和方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，以获得反映机体功能状态，病理变化或病因等的客观资料。其对疾病的诊断、病情监测、疗效观察、预后评估等均有重要意义。技术和方法标本检验客观资料诊断注意事项：⒈实验诊断的临床应用和评价：临床疾病诊断过程：病史、体检、辅助检查。化验结果具有重要性，也有一定的局限性，需要结合临床综合判断。确定性诊断、辅助性诊断、鉴别性诊断⒉参考值和参考范围：抽样组测得值为参考值，平均值加减标准差为参考范围。⒊提倡一滴血、一次尿简便、省钱的检查：尽量减轻病人的负担。⒋学习方法和要求：实验诊断属于基础课与临床课之间的医学桥梁课程，教学的重点是使学生由基础向临床过渡，使学生掌握临床思维，运用实验结果、综合为临床所用。掌握带有概念性、普遍性、实用性的内容。5.危急值：危急值是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医生必须紧急处理，称之为危急值。实验诊断学的主要内容1．临床血液学检测2．血栓与止血检测3．排泄物、分泌物及体液检验4．常用肾脏功能实验室检测5．肝脏病常用实验室检测6．临床常用生物化学检测实验诊断学的应用范围1．为临床医疗工作提供依据2．为公共卫生和预防疾病提供资料3．为临床研究和基础研究提供手段4．为健康普查和咨询提供服务第二章临床血液学检测血液是实验诊断（化验诊断）应用数量最多、最广泛的实验标本。生理状态动态平恒参考值正常健康病理状态动态平恒紊乱参考值异常疾病血液的组成55-60%是血浆，其中的90%是水，其余为无机盐、营养物、排泄物、蛋白质等物质。40-45%是血细胞（红细胞、白细胞、血小板）。第一节血液一般检测（血常规）血常规包括：RBC、Hb、WBC、DC一、红细胞和血红蛋白检验：【参考值】问题:⒈正常成年男性与女性RBC、Hb差异产生的原因？2.成人与新生儿RBC、Hb差异产生的原因？RBCHbAdultmale4.0~5.5×1012/L120~160g/LAdultfemale3.5~5.0×1012/L110~150g/Lnewborn6.0~7.0×1012/L170~200g/L【临床意义】正常情况下（人体出生后）骨髓是生成RBC的唯一组织。而对于成熟红细胞来说，其内主要包含Hb（占红细胞重量的32~36%，或占红细胞干重的96%），故在正常情况下RBC与Hb有着相对固定的比例关系。RBC︰Hb＝1×1012/L︰30g/L在病理情况下，这种比例关系失调：（贫血）⑴以RBC下降为主：RBCHb大细胞性贫血⑵以Hb下降为主：RBCHb小细胞性贫血⑶RBC、Hb平行下降：RBCHb正细胞正色素性贫血⒈RBC、Hb减少（多见）贫血定义：单位容积循环血液中,红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容低于参考值低限称为贫血。贫血分度（级）：四度分法三度分法轻度：90g/L﹤Hb﹤正常轻度：90g/L﹤Hb﹤正常中度：60g/L﹤Hb﹤90g/L中度：60g/L﹤Hb﹤90g/L重度：30g/L﹤Hb﹤60g/L重度：Hb﹤60g/L极重度：Hb﹤30g/L⑴生理性减少：妊娠中晚期妇女：为适应胎盘血液循环，血液稀释而致。婴幼儿：（3个月~15岁）红细胞生成相对迟缓于生长发育而致。老年人：骨髓造血功能减退而致（退行性变）。⑵病理性减少：①红细胞生成不足：ⅰ骨髓造血功能障碍:再障、白血病、恶性肿瘤骨髓浸润。ⅱ细胞分化成熟障碍（造血原料不足）:缺铁贫、巨幼贫。②红细胞破坏过多：ⅰ细胞内在缺陷（遗传性）:球形RBC、红细胞酶缺陷，异常血红蛋白病，PNH。ⅱ红细胞外来因素（获得性）:自免溶贫、理化因素致溶血。③失血：ⅰ急性失血ⅱ慢性失血⒉RBC、Hb增多（少见）定义:男性：RBC＞6.0×1012/LHb＞170g/L女性:RBC＞5.5×1012/LHb＞160g/L⑴相对性增多：因体液丢失,血液浓缩,单位体积血液内RBC、Hb升高。临床所见：呕吐、腹泻、出汗、烧伤、尿崩症、甲亢危象、慢性肾炎、糖尿病酮症酸中毒等。⑵绝对增多：①继发性红细胞增多症：继发于EPO，属非造血系统疾病。ⅰEPO代偿性增加：因机内组织缺氧，致EPO，红细胞增多程度与缺氧程度成正比。生理情况下：胎儿、新生儿、高源居民、运动员。病理情况下：慢性心肺疾患、肺心病、先心病。ⅱEPO非代偿性增加：体内某些肿瘤或肾脏疾患致EPO分泌增加：肾癌、肝癌、卵巢癌，肾胚胎瘤、肾上腺皮质瘤、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾。②真性红细胞增多症：属骨髓增生性疾病：真性红细胞增多症急性红白血病原发造血干细胞疾病等。㈢红细胞形态学改变：正常成熟RBC形态：Wright染色无核、双凹圆盘形、大小均一、直径6~9um（平均7.5um）,细胞厚度边缘2um,中央1um。中心淡染、淡染区大小相当于红细胞直径的1/3~2/5。形态异常包括：①大小异常；②形态异常；③染色反应异常；④结构异常。二、白细胞计数和白细胞分类计数：【参考值】白细胞计数：成人：(4～10)×109/L新生儿：(15～20)×109/L6个月～2岁：(11～12)×109/L5种白细胞正常百分数和绝对值细胞类型百分数(%)绝对值(×109/L)中性粒细胞(N)杆状核(st)1～50.04~0.5分叶核(sg)50~702~7嗜酸性粒细胞(E)0.5~50.02~0.5嗜碱性粒细胞(B)0~10~0.1淋巴细胞(L)20~400.8~4单核细胞(M)3~80.12~0.8【临床意义】㈠中性粒细胞：Neutrophil.N骨髓中的干/祖细胞在多种因素的调控下(包括集落刺激活性物ColonystimulatingactivityCSA或称集落刺激因子colonystimulatingfactorCSF)逐渐分化、增殖、成熟为外周血中的中性粒细胞。中性粒细胞生成：CFU-EBFU-ECFU-SCFU-GM→原始→早幼→中幼→晚幼→杆状→分叶TSCCFU-EoCFU-MegPre-L①按照是否具备形态特点分为两群。②按照分布情况分为两群，骨髓、外周血。③杆状核以前的细胞（包括杆状核）统称不分叶的中性粒。④分叶核正常时多分为3叶，少数可分为2叶，也可出现杆状核。⑤杆状核︰分叶核=1︰13中性粒细胞功能：①趋化功能②变形和粘附作用③吞噬作用④杀菌作用中性粒细胞成熟过程及分布情况：干细胞池：细胞无形态学特点原始粒经3~5次分裂分裂池早幼粒由1个细胞分裂骨mitotiocpool中幼粒为8~32个细胞髓（3~5天）10~12天生长成熟池：细胞具备晚幼粒maturationpool形态学特点杆状核晚幼粒发育成熟为分叶不再分裂分叶核核需6~8天循环粒细胞池：存在于血液循环中，外功能池circulatinggranulocytepool占总数的50%随机交换周粒细胞存留时间动态平恒血10~12h半衰期6~7h边缘粒细胞池：附着于静脉、毛细血管marginatinggranulayte壁上，占总数的50%pool成熟池贮存池功能池组织中10~12天3~5天10~12小时1~3天①贮存池内的粒细胞为外周血（功能池）的15~20倍。②组织中的粒细胞数为血管内的20倍。③骨髓贮存池中粒细胞释放维持血液中细胞数量的相对恒定。④中性粒细胞具有趋化作用，变形和粘附作用、吞噬作用、杀菌作用。1.中性粒细胞增多：neutrophilia（较常见）1）生理性增多：特点：暂时性或一过性，细胞无质量变化。见于：饱餐、淋浴、情绪激动、运动、高温、寒冷、新生儿、月经期、妊娠（＞5个月）分娩等。2）病理性中性粒细胞增多：机体对各种刺激因素产生应急反应，引起储存池和边缘池中的粒细胞释放进入循环池的结果。ⅰ.急性感染或炎症：最常见：特别是化脓性感染，即球菌引起的感染，其次某些杆菌，真菌，病毒，立克次体，螺旋体，寄生虫等。中性粒细胞增高的程度相关因素：A.病原体种类；B.感染的部位和程度；C.机体的反应性。ⅱ.严重的组织损伤或大量血细胞破坏：外伤、手术、大面积烧伤、冻伤、血管栓塞所致局部缺血性坏死、心梗、肺梗塞、血栓等。急性溶血致缺氧及RBC分解产物刺激骨髓使储存池WBC释放，以中性分叶核为主。ⅲ.急性大失血：急性失血可使WBC在1~2小时内升高达10~20×109/L，可能机制：缺氧、应激刺激骨髓使骨髓中储存池中粒细胞释放。内脏出血引起WBC升高更为显著,故WBC升高可作为早期诊断内出血的参考指标，血小板也同时有所增高。ⅳ.急性中毒：化学药物中毒：（外源性）：昆虫药，蛇毒，药蕈，安眠药，铝，汞等。代谢性中毒（内源性）：尿毒症，酮症酸中毒，妊娠中毒症。ⅴ.恶性肿瘤、白血病：非造血系统恶性肿瘤，特别是消化系统肿瘤，可能的机制：①.肿瘤坏死组织刺激骨髓。②.肿瘤组织释放G-CSF（肝瘤，胃癌）。③.肿瘤细胞浸润干扰调控作用。造血干细胞克隆性疾病，引起中性粒大量增生。ⅰ.粒细胞白血病：各种急、慢性白血病ⅱ.骨髓增生性疾病：MyeloproliferativedisordersMPD真性红细胞增多症、原发血小板增多症、骨髓纤维化症。ⅵ.其它：类风湿性关节炎、自疫溶贫、痛风。药物：肾上腺皮质激素、肾上腺素等。2.中性粒细胞减少：neutropenia（较少见）白细胞减少症：Leukopenia：WBC＜4.0×109/L。粒细胞减少症：Granulocytopenia：N＜1.5×109/L。粒细胞缺乏症：Agranulocytosis；N＜0.5×109/L。1）感染性疾病：病毒：流感、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒。细菌：伤寒、副伤寒、肠道沙门化菌属。原虫：疟疾、黑热病等。2.）血液系统疾病：再障、粒缺、白血病、恶性组织细胞病、恶性贫血、严重缺铁性贫血。3.）物理、化学因素损伤：射线：Co60r-射线药物：解热镇痛药、抗生素、磺胺、抗肿瘤、抗甲亢、抗糖尿病、以及免疫抑制剂等。4.）单核—吞噬细胞系统功能亢进：脾功能亢进。5.）自身免疫性疾病：SLE、过敏性休克。中性粒细胞核象是指粒细胞的分叶状况，反应粒细胞成熟程度。分为核左移和核右移。1.）核左移：（多见）＞5％定义：外周血中出现不分叶的中性粒细胞数量大于6％。杆状核粒细胞增多，甚或出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞，称为核左移。意义：常见于感染，特别是化脓性感染，另外中毒、溶血、失血等。分度：轻度左移：杆状核数量＞6％。中度左移：杆、晚幼粒＞10％。重度左移：杆、晚、中、早、原＞25％。核左移的程度主要与病情的严重程度及机体反应能力相关。临床所见：WBCN轻度左移：感染轻、抵抗力强。WBCN中度左移：严重感染。WBCN重度左移：病情极为严重、休克。2）核右移：（少见）定义：外周中出现5叶或5叶以上分叶核粒细胞数量大于3％。临床所见：造血原料不足（叶酸Vit-B12）造血功能减退。4.中性粒细胞常见的形态异常①中性粒细胞中毒性改变；②巨多分叶核中性粒细胞；③棒状小体；④球形包涵体；⑤其它异常粒细胞；中毒颗粒：中性粒中出现粗大、大小不等、分布不均深紫色或蓝黑色的颗粒，称为中毒颗粒。棒状小体：(Auer小体)白细胞胞质中出现呈紫红色杆状物，长约1—6um,一条或数条不定称为棒状小体。㈡嗜酸性粒细胞：EosinophilE嗜酸性粒细胞生成：CFU-Eo原粒早幼粒嗜酸中嗜酸晚嗜酸杆嗜酸分嗜酸粒细胞与免疫系统之间有密切关系。成熟嗜酸粒外周血中只占总数1％，大部分存在骨髓组织中。嗜酸粒细胞功能：吞噬作用。1.嗜酸粒细胞增多:1).变态反应性疾病:(过敏性疾病)哮喘、血管神经性水肿、荨麻疹、异种蛋白、枯草热、食物、药物过敏。2）寄生虫感染：肠道外寄生虫：血吸虫、肺吸虫、丝虫、中华分支睾吸虫。肠道内寄生虫：钩虫、蛔虫等（少见）。3）皮肤病：银屑病、湿疹、剥脱性皮炎等。4）血液病：慢性粒细胞性白血病、淋巴瘤、嗜酸粒细胞白血病。肝切除术后，MM、真性红细胞增多病。5）恶性肿瘤：肿瘤转移、坏死灶等恶性肿瘤。6）某些传染病：某些传染病恢复期