硬皮病200402

系统性硬化症北京协和医院曾学军蒋XX，男，31岁，C782285双手雷诺现象1年余皮肤渐进性硬化10月浮肿、视力下降1月硬皮病(scleroderma)概念•局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化•血管内膜增生•影响心、肺、肾和消化道等多器官•病因尚不清楚硬皮病的分类•系统性硬皮病（SystemicScleroderma）弥漫型系统性硬化症局限型系统性硬化症•局灶性硬皮病（localizedScleroderma）硬斑病带状硬皮病点滴状硬皮病弥漫型系统性硬化症（DiffusedSystemicSclerosis，dSSc）局限型系统性硬化症（LimitedSystemicSclerosis，lSSc）系统性硬化症病因•感染（BiomedPharmacother.2004Jan;58(1):61-4）–在MCTD和SSC病人血清中检测到逆转录病毒保守序列（conservedpolsequences）•结缔组织代谢异常•血管异常(ArthritisRheum.2004Jan;50(1):216-26)–AngII：激活AT(1)----I型前胶原、TGF1•免疫异常(JClinLabAnal.2004;18(1):19-26)–anti-Fb(fibrillarin)结合U3,U8,U13,U15,andU22snoRNAs.（smallnucleolarRNAs)临床表现雷诺现象（RaynaudPhenomenon）•可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红•微血管的舒缩功能障碍•因寒冷或情绪波动诱发•首发症状（90％）•可见于其他疾病皮肤病变•典型的皮肤病变经过三个时期：•水肿期•硬化期•萎缩期萎缩期•皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化•面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤消化系统•舌肌萎缩变薄•早期即可出现食管损害（45%-90%）–食管下段功能失调引起咽下困难–括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄•胃十二指肠和空肠受累，少见、病情重–可有胃扩张及十二指肠蠕动消失–空肠损害则出现吸收不良综合征肺•SSc最常见的表现之一–主要是肺间质纤维化–肺动脉高压通气功能和弥散功能障碍（70%）•死亡的重要原因之一•少数患者有胸膜炎•本病合并肺癌的发生率较高肾•轻度或间歇性蛋白尿•少有红细胞或白细胞•70％的蛋白尿患者—高血压—肾功能衰竭•SSc“肾危象”：SclerosisCrisis–肾损害发展急剧–突然出现急进性高血压–演变为肾功能衰竭–SSc重要的死亡原因之一SRC的临床表现•急骤进展的重度高血压–头痛、视力下降、急性左心衰•ARF–少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型•微血管性溶血性贫血•患者血浆肾素水平升高心脏•60%•心脏纤维化–重要死亡原因之一•心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞•冠脉血运减少：AnnRheumDis.2004Feb;63(2):210-1.其它•神经系统（少见）：三叉神经痛多见•横纹肌常受侵犯：SSC/PM重叠综合征•关节症状较多见–对称性关节痛–骨膜炎病变：关节痛和活动障碍–挛缩使关节固定在畸形位置•可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化等CREST•CREST综合征是lSSc的一个亚型–钙质沉积（Calcinosis，C）–雷诺现象（Raynaudphenomenon，R）–食管功能障碍（Esophagealdysfunction，E）–指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）–毛细血管扩张（Telangiectasia，T）•常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好辅助检查自身抗体•ANA：50％～90％–斑点或核仁型，后者更具诊断意义•抗Scl-70抗体–SSc相关性抗体，阳性率约30％•ACA–SSc相关的抗体–80％的CREST综合征患者阳性其它•高球蛋白血症及类风湿因子阳性•BUN和Cr异常：警惕Crisis•平片、高分辨CT、食道吞钡、肌电图、肾及肌肉活检•心脏超声、肺功能（TG45mmHg或DLCO55%predicted）（Rheumatology(Oxford).2004Jan6[Epubaheadofprint]，ArthritisRheum2003Feb;48(2):516-22）系统性硬化症的诊断•1980年美国ACR分类标准，凡具备–一个主要标准–或两个次要标准•即可诊断为SSc主要标准•近端皮肤硬化：–掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化–皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干(胸部和腹部)次要标准1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕2.指腹消失（缺血所致）3.双侧肺基底纤维化双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺肺部改变应除外其它肺部疾病所致鉴别诊断1．硬肿病2．局限性硬皮病3．嗜酸性筋膜炎4．混合性结缔组织病（MCTD）5．其它:化学物、毒物所致硬皮样综合征治疗•尚无特效的药物•治疗措施–病人教育–免疫调节、抑制–抗纤维化、扩血管–对症处理一般治疗•病人教育•保暖是针对雷诺现象的重要措施•避免紧张、激动扩血管药•有助于改善血液循环•常有的有心痛定、开搏通等•辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林•凯时（前列地尔）•ACEI：SSc肾危象抢救SRC预后•20年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率10％；有肾损害者死亡率60％•应用ACEI以前，SRC的一年存活率22％，五年存活率18％；应用ACEI之后，SCR的一年存活率76％，五年存活率65％SRC的ACEI治疗•早期积极使用ACEI可以使部分病人避免透析治疗–即使病人肌酐升高也要使用•50％的已透析SRC病人最终可以脱离透析•SCR脱离透析的病人的预后同未发生SCR的dSSc病人一样好糖皮质激素•有内脏损害的弥漫型SSc患者–肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、肾炎–强的松30～40mg.d-1，连用3～4周后逐渐减量，以＜15mg.d-1维持–不能阻止本病的进展–大剂量可能诱发SRC免疫抑制剂•对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者，在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂•常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等其它•抗纤维化常用的药物–青霉胺–秋水仙碱•－干扰素–可以使皮肤软化，具有免疫调节作用预后•SSc的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关•局限型硬化症患者部分有自发性缓解，弥漫型的致残率和死亡率较高•伴心、肺、肾受损者预后不佳•主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭及心脏受累蒋连章，男，31岁，C782285入院日期:：2003-06-23查房日期：2003-08-06主诉•双手雷诺现象1年余，皮肤渐进性硬化10月，浮肿、视力下降1月•病史采集、体检重点？现病史•2002年10月患者开始出现双手Raynaud现象，随后出现双手肿胀、皮肤增厚、变紧、变硬，并渐次发展至全身。有皱纹减少、张口受限、双手指屈曲变形，握拳不紧。•2003年3月初在当地医院查ANA滴度1：40，斑点型，抗Scl70（＋），诊为“硬皮病”，开始应用强地松5mgtidpo，CTX0.4x1次ivgtt；1周后强的松减量为5mgbid，并加用氯喹0.25qd，1月后因出现下眼睑肿胀自行停用。诊断？治疗计划？注意事项？•2003年5月出现头晕、视物模糊，畏光，视力急剧下降；眼睑、面部明显肿胀，血压升高，最高达180/130mmHg，有胸闷、憋气、端坐呼吸、进食哽噎感、口干、眼干，尿量无明显变化。出现什么问题？诊治计划？2003年6月（我院）•血常规：WBC11.09×109/L，Hb96g/L,PLT195×109/L；•血BUN：236.7mg/dl，CR：25.8mg/dl•蛋白电泳:r％:18.60%,•ESR:29耗，CH5060u/ml，C3正常•ANA(+)S1:160,•抗SCL-70、RF、ENA、ANCA（-）•皮肤活检病理：角化过度，基底层色素增加，真皮胶原纤维致密，均质化，符合硬皮病。•肌电图：轻度肌源性损害•眼底：双视乳头边界尚清，色可，后极部散在多处棉絮斑样渗出、出血、硬性渗出，黄斑反光欠清。•6月20日免疫科会诊考虑：硬皮病肾危象•6月20-22日予甲基强地松龙500mg冲击3天，CTX0.2ivqod•6月23日开始口服强的松60mgqd•CTX0.2ivqod。•6月21日开始透析治疗有无可讨论之处？个人史•5年前曾有1次长达20小时紫外线辐射史，当时出现双眼红肿体格检查•PE：T：36.5℃P：85次/分R；18次/分Bp：145/95mmHg•面部、颈部、四肢、胸腹部皮肤变硬、肿胀、腊样光泽，不能提起，鼻翼小，张口受限，面纹少，口周皮纹。•左下肺可疑爆裂音。心率85次/分，律齐，P2A2，未闻及杂音。肝脾不大。•双手关节轻度屈曲变形。双下肢胫前轻度可凹性水肿。入院诊断•系统性硬化症急性肾功能衰竭肾性高血压急性左心功能衰竭心功能3级入院后相关检查•ESR40mm/h（最近一次25mm/h）•CRP0.267mg/dl•蛋白电泳：Alb54.3%，a15.10%↑，a29.7%，β10.2%，γ20.7%，A/G1.19•Ig、血免疫电泳均正常。•抗SCL-70、RF、、ENA、ANCA（-）•自身抗体：ANA-IF（+）1：320，余阴性。•ANA+ACA+dSDNA：ANA（+）S1：320•血气PCO230-34mmHgPO265-70mmHg，SO295-97%•胸部CT：双侧胸腔积液，心包增厚。•心动超声：轻度肺动脉高压（56mmHg，少量心包积•液•肾动脉超声：1双肾动脉流速减低。2左肾内动脉阻力减低。3左肾下极局限性血流丰富（局部血管异常不除外）。肾静脉超声：双肾静脉未见异常肾穿病理•12个小球，1个肾小球呈球性硬化（为纤维性新月体），2个阶段硬化。肾小球细胞数增多，可见节段性系膜基质增多和系膜细胞增生，肾小球基底膜缺血性皱缩，肾小囊壁增厚。•肾小管上皮细胞可见浊肿变性，可见小灶性TBM增厚和肾小管萎缩。•间质可见小灶性纤维化和少量单个核炎性细胞浸润。•小叶间动脉管壁普遍性明显增厚，部分呈洋葱皮样改变。管腔明显变窄，部分闭塞。•免疫荧光阴性•符合进行性系统性硬化症肾危像（想到了么？）目前治疗•规律血透5次/2周•强的松30mgqd•肾穿回报后（7月1日）开始加用开搏通目前剂量37.5mgq6h•控制血压、纠正贫血及对症支持治疗。治疗后情况•规律血透中，病情相对平稳，双下肢轻度可凹性水肿，晨轻幕重。每日尿量100ml。•BP120-150/70-100mmHg皮肤较入院时明显变软。左下肺可闻及少许爆裂音。•透前血Cr8-10mg/dl，K4-5mmol/l•透后血Cr3-5mg/dl，K2-3mmol/l•血常规：HGB79-89g/l•尿常规：SG1.015，PH7.0-8.5，Pro1g/dl，BLDsmall希望本讲不仅帮大家考试得满分，更能有助于您的临床工作！Wehaveto…PracticeReveiewUpdateHaveaniceday!