他汀--抗动脉粥样硬化治疗的基石

中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座中国胆固醇教育计划ChinaCholesterolEducationProgram（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！中国胆固醇教育计划ChinaCholesterolEducationProgram（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目他汀类药物——抗动脉粥样硬化治疗的基石中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座课程目标1.他汀能有效降低多种心血管事件，了解他汀治疗地位的转变：降LDL-C药物→抗动脉粥样硬化药物2.强化他汀治疗可更多获益，能在临床工作中对冠心病高危、极高危患者积极他汀治疗中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座胆固醇升高是心脑血管疾病的致病性危险因素流行病学研究动物实验高胆固醇血症相关基因研究大量循证医学证据中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座斑块：缺血性卒中的重要发病机制低灌注性脑卒中不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定心绞痛、MI动脉源性脑卒中猝死稳定性心绞痛NissenSE.AmJCardiol2000;86(suppl):12H-17H中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座降LDL-C：他汀与冠心病一级预防0LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀普伐他汀安慰剂洛伐他汀O’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.AT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件(%)51015202530y=0.1629x4.6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UC辛伐他汀常规治疗0阿托伐他汀普伐他汀安慰剂O’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.降LDL-C：他汀与冠心病二级预防TNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座系统分析30年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究结果:共计63个临床试验，涉及17万余名受试者。（ArteriosclerThrombVascBiol1999；19：187）中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座1.他汀类药物组（13个试验）2.烟酸类药物组（2个试验）3.贝特类药物组（12个试验）4.胆酸鳌合剂类药物组（8个试验）5.n-3脂肪酸类药物组（3个试验）6.激素类药物组（8个试验）7.饮食控制治疗组（16个试验）依降脂治疗方法分7大类干预组：中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座他汀治疗TC平均降低22.9%,范围12.8%-32.0%荟萃分析的结果(1)：他汀类干预组具有最大降胆固醇的效应22.9%中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座荟萃分析的结果(2)：只有他汀类干预组冠心病死亡率明显降低冠心病死亡的相对危险比率他汀类试验组0.69非他汀类试验组1.03中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座荟萃分析的结果(3)：只有他汀类组能显著降低总死亡率总死亡危险比率他汀类试验组0.79（95%CI0.71-0.89）非他汀类试验组1.03（95%CI值0.86-1.25P值0.02中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座2001年NCEPATPIII降低LDL-C：冠心病降脂治疗的首要目标!他汀类药物：降低胆固醇的首选用药!中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求减少中风减少总死亡率丰富循证依据表明：应用他汀类药物治疗明确获益中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座1.他汀抗动脉粥样硬化作用中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座斑块研究的证据他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：ThompsonGRetd.CurrOpionLipidol1995;6:386-8中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座00.010.020.030.040.050.06-40-30-20-10010MARSMAASCCAITPLACIREGRESSLCASMARSMAASLCASCCAITPLACILDL-Creduction,%Progression(MLDdecrease),mm/yrREGRESSDrugPlaceboBallantyneCM.AmJCardiol.1998:82:5M-11M.他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究:LDL-C降低30-40%可延缓进展，但未阻断或逆转进展中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座2.7-0.4-1-0.500.511.522.533.5p=0.02†进展(p=0.001)无变化(p=0.98)普伐他汀阿托伐他汀REVERSAL：主要终点(斑块体积百分比变化)斑块体积变化百分比*%JAMA.2004Mar3;291(9):1071-80中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座多项阳性药物对照研究显示：阿托伐他汀能稳定逆转斑块研究研究人群干预措施检测手段斑块改变P值阿托伐对照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰剂IVUS-13.1±12.8%vs.-8.7±14.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.＋2.7%0.02ASAP3家族性高胆固醇血症80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT-0.031mmvs.0.036mm0.0001ARBITER4高胆固醇血症80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034mmvs0.025mm0.03TWINS510-20mg/dIVUS显示斑块消退1.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068.2.NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.3.SmildeTJ,etal.Lancet2001;357:577–81;4.TaylorAJ,etal.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC会议摘要中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座2.他汀显著降低各种心血管事件中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座普伐40mg302520151035在一级预防中，他汀能显著降低心血管事件风险ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307;DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622;ShepherdJetal.Lancet.2002;360:1623-1630;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;ALLHATOfficers.JAMA.2002;288:2998-3007;SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.主要终点:WOSCOPS=首次发生非致死心梗或CHD死亡的复合终点;AFCAPS/TexCAPS=首次发生急性主要事件包括致死或非致死心梗、不稳定心绞痛或心源性猝死;PROSPER=冠心病死亡、非致死心梗、致死或非致死性卒中;HPS=致死或非致死性血管事件和死亡率;ALLHAT=所有原因死亡;ASCOT=非致死性MI和致死性CHDalCHD;CARDS=首次发生急性冠心病事件、冠脉血管重建或卒中.4005辛伐40mg洛伐20-40mg普伐40mg辛伐40mg阿托伐10mg阿托伐10mg1%37%36%27%15%37%31%WOSCOPSAFCAPSPROSPERHPSALLHATASCOT-LLACARDSvs.安慰剂中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座11%阿托伐80mgVs辛伐20-40mg17%5045303555ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.主要终点:4S=总死亡率;CARE=5年主要冠脉事件发生率(冠脉死亡、非致死MI、支架置入或血管旁路术和卒中;LIPID=CHD死亡;HPS=死亡率和致死或非致死性血管事件;GREACE=死亡、非致死MI、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血管重建和卒中;ALLIANCE=首次心脏事件的时间0525201510辛伐20-40mg普伐40mg普伐40mg辛伐40mg阿托伐10-80mgvs常规治疗阿托伐10-80mgvs常规治疗4030%32%24%24%51%4SCARELIPIDHPSGREACEALLIANCE未特别说明，对照组均为安慰剂在二级预防中，他汀能显著降低心脏事件风险阿托伐80mgvs10mg22%TNTIDEAL中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座201510SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718;CannonCPetal.NEnglJMed.2004;350:1495-1504;deLemosJAetal.JAMA.2004;292:1307-1316.16%在ACS患者中，他汀能显著降低心血管事件风险主要终点:MIRACL=死亡、非致死性急性MI、心跳骤停复苏或再发有明确证据需住院治疗的症状性心肌缺血;PR