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异地居住人员医疗保险申请表姓名保险编号性别一寸照片出生日期退休时间原单位名称退休职务异地居住地址邮政编码联系电话身份证号码通信地址及收信人异地居住地定点医院名称①医院名称：①医保办联系电话：①医院级别：住院处或医保办公章①住院处联系电话：②医院名称：②医保办联系电话：②医院级别：住院处或医保办公章②住院处联系电话：基层社保局审批意见（签章）年月日管局社保局审批意见（签章）年月日填表日期：基层社保局经办人：管局社保局经办人：申报人签字：基层社保局审核人：管局社保局审批人：备注：1、此表作为异地居住一年以上退休人员享受医疗保险待遇的依据，请认真填好每一栏。2、本年度6月30日前审批的，从本年度7月1日开始享受待遇；本年度7月1日后审批的，从下一年度1月1日开始享受异地居住待遇。3、定点医院一栏，请选两家县、市以上不同级别的公立医院，作为本人医疗保险定点医院，如到其他医院就诊，无最高级别定点医院转院手续则下浮报销比例30%。4、报表的同时需附异地居住地派出所或街道的居住证明。5、本表所有栏目必须全部如实填写，不得空项。6、本表一式两份