急性胸痛临床诊断思维及处理程序

胸痛是一种症状，病因复杂性、多元性能够引起胸痛的疾病有50余种涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科早期识别高危胸痛2个多：通过多家相关医院合作、多学科（包括急救医疗系统120、急诊科、心内科和导管室等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段2个早：提高早期诊断和早治疗的能力1降低：降低梗死发生的可能性或者减少梗死面积，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后胸痛\卒中中心：胸痛临床诊断思维及处理程序诊断思路处理程序遇见胸痛男，72岁，有高血压病史20余年因“突发胸痛、肢体疼痛伴头痛头晕半小时”急诊入院。患者半小时前搓“麻将”时突然出现胸痛和左下肢持续剧痛，伴麻木感，同时出现头痛头晕，较剧烈，无恶心呕吐，遂送至我院。三思：收集资料时你的思考？你的心态？是危重病吗？体检：体温36．5℃，脉搏65次／min，呼吸25次／min，右上肢血压160／85mm，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。心肺及腹部无阳性体征。左下肢皮温减低，足背动脉搏动减弱，右下肢正常。神经系统检查：两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力正常．Babinski征(一)，脑膜刺激征阴性。三思：现在你的初步印象？第一个要检查的是什么？心电图：左室高电压，ST-T改变快速血糖、心肌酶学：正常范围三思：你的解读？进一步检查？转吗？急查头颅CT示：中脑红核区低密度。床旁左下肢B超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动脉血流未探及。予以吸氧、补液等治疗。左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动体检：左上肢血压115／70mmHg，右上肢血压90／65mmHg，左下肢和右上肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征未引出。随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。进一步体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm．对光反射灵敏，左上肢血压85／60mmHg，右上肢血压70／45mmHg经补液及升压治疗后，查胸腹部增强CT血管造影示：升主动脉(自主动脉根部起)、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动脉水平广泛撕裂(DebakeyI型)诊断：主动脉夹层(DebakeyI型)人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。有基础疾病的胸痛很可能是危重症年龄是不变的原因基础疾病：高血压糖尿病冠心病肿瘤有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症要注意的症状：全身湿冷尿量减少意识模糊头痛晕厥呼吸费力血压是否对称是很好获得的！胸痛PH、PO2PCO2TnI血糖CTECGCRP病因胸痛胸痛心原性ACS，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心原性急性肺栓塞，张力性气胸心原性稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等非心原性胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等呼吸系统疾病纵膈疾病消化系统疾病心理精神原性其他肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等纵膈脓肿、纵膈肿瘤、纵膈气肿等胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等过度通气综合征、痛风、颈椎病等分类致命性非致命性患者，男性，23岁，平素体健因“突发胸痛6小时，加重2小时”就诊患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史三思：该患者是急性胸痛吗？急性胸痛可能的疾病？当日晨8时许患者感明显胸痛，以胸骨后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重，刀割样，向后背放射。入院查体：体温37.9℃，脉搏65次/分，呼吸16次/分，血压110/60mmHg，无颈静脉怒张，心界不大，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，双肺呼吸音正常，腹软、压痛，下肢不肿。心电图示:STⅡ，Ⅲ，AVF抬高，疑诊为“急性下壁心肌梗死”三思：你同意心梗诊断吗？重症吗？心电图STⅡ，Ⅲ，AVF，V3-V6抬高。急诊血生化WBC12.4×109/L，N82.4%，肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2ng/ml，肌钙蛋白(TnI)14.8ng/ml，肌红蛋白(MB)324ng/ml，HIV抗体(-)。X线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常;超声示左室前壁收缩功能低下，LVEF35%。给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，尿激酶120万单位静脉滴注，及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落，患者胸痛较前没有减轻，并持续咳嗽，咳白色泡沫样痰。三思：确诊了吗？疗效为何不佳？还有其他诊断考虑吗？体温37.8℃，心率105次/分，血压99/56mmHg，双肺呼吸音粗，出现湿性罗音，心功能不全症状逐渐加重，血压逐渐降低至75/40mmHg。立即给予多巴胺(7μg/min·kg)静脉维持，呋塞米（速尿）20mg静推，患者胸痛及呼吸困难逐渐好转，病情趋于稳定，但24小时尿量仅400ml。三思：重吗？冠脉造影显示：左右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好，冠脉未见瘤样扩张，亦未见心尖局部与室壁运动异常。冠脉造影结果正常排除了冠心病。三思：致命胸痛找原因，现在怎么办？？患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！年轻患者，发病特征是体温高，白细胞数增加，病情进展快，要想到重症心肌炎！按心肌炎治疗后好转。最后诊断：急性心肌炎教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！反常情况要高度重视生命体征要时时关注动态变化要尽快把握胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。患者起病后24小时内就诊的胸痛急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5%非心源性胸痛急性冠脉综合征夹层或肺拴塞数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究”询问病史——有针对性体格检查——全面细致辅助检查——必不可少！系统掌握多学科知识注意相互间的联系、生命体征的变化和胸痛伴随征快速识别急性胸痛和慢性胸痛识别就诊患者胸痛严重程度快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛分析可能的预后青壮年——肋间神经痛、神经官能症等居多，还应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等40岁以上男性及绝经后女性——首先应考虑心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等注意：心源性胸痛的发病年龄有年轻化趋势!发病的年龄胸痛的部位与范围胸痛的性质胸痛的持续时间胸痛的诱发和缓解因素胸痛的伴随症状仔细认真望触扣听一步不少特征性体征急性胸痛伴有生命体征不稳定的情况下，体格检查应与辅助检查同步快速进行！心电图（普通心电图、平板运动试验）影像学（胸片、MRI、CTA、ECT、冠脉造影、肺动脉造影、消化道钡餐）生化检查（心肌标志物、D-二聚体）超声（心超、IVUS）其他（内窥镜、食道功能检查、FFR）实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病＋DM定位诊断定性诊断形态、结构与代谢、功能的关系创伤炎症局部血液及体液循环障碍免疫病理遗传肿瘤联系解剖理解症状与体征的意义联系病理、生理理解疾病的发生发展病因学思维：从解剖学入手，分四类病因一是胸部的从皮肤到内脏的疾病，二是相邻器官疾病，三是远隔器官疾病，四是非器质性疾病。经验学思维你以往的看病经验危重病思维概率思维：发热！问题：二种思维谁是基础？高效是那种？你心中的危重病思维？急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？---降阶梯思维法致命性胸痛的特点：1.高龄或有心肺基础疾病2.发作时全身情况差：伴呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等3.体检生命体征有异常4.ECG检查发现异常5.存在症状的动态加重或反常情况三思而行：a．这是唯一的病因吗？b．其它病因的可能性有多大，如何排除？c．请哪些专科医师帮助我？评估(Evaluation)行动(Action)交互循环施行三思而行：a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？c．如果检查结果是阴性，怎么办？评估(Evaluation)行动(Action)交互循环施行10月19日下午13:10，约50岁左右的男性患者，因“胸闷、胸痛1小时”来院就诊，查心电图及心肌酶谱均未见异常，胸部CT示支气管扩张伴感染。在急诊留观大厅里，护士给病人做头孢皮试。13:11，当她一抬头，蓦然发现患者已呼之不应，面色、口唇发绀，立刻大喊：“病人意识不清，快来抢救”，闻讯赶来的护士迅速配合将患者推入抢救室。值班医师边询问病人病史边触摸颈动脉进行评估，考虑患者心搏骤停，平卧行胸外按压、予呼吸球囊辅助呼吸、心电监护等，迅速建立静脉通道、予肾上腺素1mg推注、双管输液、抽血送检。接下来气管插管，连接好心肺复苏机持续胸外按压。13:21心电监护示室颤，立即150J除颤，除颤后心电监护提示窦性心律，但不能维持。13:25患者再次出现室颤予200J电除颤。13:52经过第四次电击除颤后，共使用了13mg的肾上腺素才恢复窦性心律，颈动脉搏动可触及！14:12患者神志竟已转清醒。心搏骤停的原因是什么？予行床边心电图检查，结果提示II、III、AVF导联弓背向上抬高，高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手术室行冠脉造影术。手术结果证实：右冠中段以远闭塞，前降支近段85%狭窄，中远段70-80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，远段80-90%狭窄。术中予置入支架一枚，术后患者神志清，生命体征平稳，转CCU继续监护。1、要有职业的敏锐性。该病人既往有心绞痛病史，此次胸痛并不明显，来院后查心肌酶谱及心电图均未见异常，但首诊医师并没有放松警惕，而是将该病人留观，这也为后续及时抢救做了很重要的铺垫。2、对于心跳骤停的尤其是院内发生的病人，不要轻言放弃心肺复苏。该病人的成功抢救还需要归功于急诊科抢救人员的准确、快速诊断，同时不拘泥于半小时按压的时间限制。后话：3、团队协作的重要性。任何一个成功的案例都离不开团队的协作，此次急诊科、心内科以及麻醉科医师及护士们的完美合作使得病人最终死里逃生。4、良好的心理素质。面对恶劣的医疗环境，尤其是家属充满质疑及质疑情绪时，学会坐怀不乱、冷静分析、准确判断以及善于安抚家属，是我们所有医务人员所应该努力掌握的！诊断思路处理程序遇见胸痛急性非创伤性胸痛救治规范流程第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统吸氧，监测血压建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝