三级中医医院评审标准

1三级中医医院评审标准（初稿）目录第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、应急管理四、临床教学五、科研及科技成果第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设二、医院服务第三章患者安全一、严格查对制度及正确执行医嘱二、执行手术安全制度和手卫生规范三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全四、防范意外事件及报告医疗安全事件第四章人力资源管理一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育第五章医疗质量管理一、临床科室质量管理2二、重点专科质量管理三、医技科室质量管理四、其他科室质量管理五、医疗技术管理六、医疗质量管理组织与制度第六章药事管理一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药第七章中医护理管理与质量持续改进一、护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理质量与安全管理四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度第八章中医预防保健服务一、积极发展中医预防保健服务二、合理设置和建设中医预防保健服务平台三、规范提供中医预防保健服务第九章医院管理一、依法执业二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向三、医院信息化建设3四、院务公开管理五、医院社会评价第十章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标4第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）坚持以中医为主的发展方向。（二）医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三）医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合《三级中医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。（四）医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像和临床检验服务。二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。（四）开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。（五）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。5（六）根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。三、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。四、临床教学（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。（二）承担本科、研究生临床教学和实习任务。（三）承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。（四）开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。（五）开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。五、科研及科技成果（一）确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。（二）有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设（一）贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及6相关文件要求。（二）构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。（三）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，制定体现中医医院特点的《员工手册》并开展培训，医院员工诊疗行为和言语仪表规范。（四）医院环境形象体系建设体现中医药文化，建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院有中医药文化特色。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室，办公区域等通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。（五）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。二、医院服务（一）开展预约诊疗服务。１.有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。２.有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。（二）优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。１.优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。２.公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。３.完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。7４.加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者１.落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。２.实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（四）完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。１.有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。２．建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。3．对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰4．实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。第三章患者安全一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。8（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。五、规范特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。9（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、建立临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目。（二）有临床“危急值”报告制度与工作流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的有效护理措施。九、主动报告医疗安全（不良）事件（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。（二）有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。十、鼓励患者参与医疗安全活动（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（二）鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章人力资源管理10一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度（一）人力资源配置符合中医医院功能任务和管理需要和《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业技术人员为主，结构合理。1．中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。2．中医药专业技术人员在执业医师（含执业助理医师）、药学专业技术人员中的比例达到要求。3．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例达到要求。４.按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》配备从事中医预防保健服务的专职人员。（二）有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训（一）有中医药人员队伍建设中长期规划和计划，有中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。（二）有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度并组织实施。（三）有中