58高血压药物治疗

高血压治疗通过此次培训，您需要掌握《中国高血压防治指南》中的血压水平定义和分类；心血管危险分层的方法及常见危险因素、靶器官损害包括什么；中国、欧洲及美国最新高血压治疗指南中提倡的血压目标值分别是什么；高血压生活方式干预的主要措施包括哪些；高血压药物治疗的时机及中国和欧洲指南推荐起始单药和起始联合的适用人群；常见降压药物的作用机制、在指南中的适应症及不良反应；各国指南推荐的优选联合方案权威高血压指南2013ESC/ESH血压管理指南2014成人高血压管理循证指南（JNC8）ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南2010中国高血压防治指南内容提要血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2010）分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90内容提要血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗2007ESHESC指南：血压和心血管危险平均危险低危中危高危平均危险血压(mmHg)正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110其他RF、OD或疾病无其他危险因子1-2危险因子≥3危险因子、MS、OD或糖尿病确诊的心血管或肾脏疾病低危低危极高危极高危极高危极高危极高危高危高危高危极高危极高危RF：危险因素；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87中危中危中危其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP130–139或DBP85–89一级高血压SBP140–159或DBP90–99二级高血压SBP160–179或DBP100–109三级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1–2危险因素低危中危中到高危高危≥3危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危2013ESHESC指南：血压和心血管危险JournalofHypertension2013,31:1281–1357RF：危险因素；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合征CKD3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD4~5期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV;Cornell244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV;RaVL1.1mV;Cornell244mV*ms)年龄(男性55岁;女性65岁)年龄(男性55岁;女性65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股PWV12m/s颈－股PWV10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性肾脏病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)JournalofHypertension2013,31:1281–1357用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同糖尿病确定的心脑血管或肾脏疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),或经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或脑血管病：缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作脑血管疾病:缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作负荷后血糖11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c7%(53mmol/mol),及/或心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCIorCABG）负荷后血糖11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿(300mg/24h)慢性肾脏病eGFR30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(300mg/24h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–1357中国高血压防治指南2010合并心肾等临床并发症或糖尿病的患者心血管危险分层均为很高危内容提要血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗高血压指南推荐：降低事件为目的，降压是手段TaskForceofESH/ESC.JHypertens2007;25:110587JournalofHypertension2009,27:2121-2158高血压治疗目的是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险！－2007年欧洲高血压指南高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体风险，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病——2010中国高血压防治指南降压目标：中国高血压防治指南2010一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下65岁及以上老年人，SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗应个体化，一般可将血压降至130/80mmHg以下中华心血管病杂志。2011,39:579-615建议的血压目标值推荐级别证据等级目标SBP140mmHg:a)低-中危患者推荐IBb)糖尿病患者推荐IAc)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaBd)合并有冠心病的患者应该考虑IIaBe)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP≥160mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150到140mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP140mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150到140mmHg之间IB始终推荐目标DBP90mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受性的。IA2013ESH指南：血压目标值JournalofHypertension2013,31:1281–1357仅供内部学习使用大部分患者血压目标值都推荐140/90mmHg,老年患者150/90mmHg,糖尿病患者140/85mmHgJNC8血压目标值对于年龄60岁以上的患者，药物治疗的血压目标值为SBP150mmHg及DBP90mmHg;(推荐强度：强；证据级别：A级）对于年龄60岁以上的患者，如果药物治疗已达到较低的SBP值（如140mmHg）且患者耐受良好对健康及生活治疗无不良影响，则无需调整治疗；;(专家意见，E级）对于年龄60岁的患者，药物治疗的血压目标值为DBP90mmHg(30~59岁，推荐强度：强；证据级别：A级；18~29岁，专家意见，E级）及SBP140mmHg;(专家意见，E级）对于年龄18岁的CKD或糖尿病患者，药物治疗的血压目标值为SBP140mmHg及DBP90mmHg(专家意见，E级）仅供内部学习使用2007ESHESC指南：起始降压治疗其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2个危险因素≥3个危险因素,OD或MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压SBP≥180或DBP≥110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗正常高值血压SBP130~139或DBP85~89不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP160~179或DBP100~109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1级高血压SBP140~159或DBP90~99改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗仅供内部学习使用2013ESH指南：何时开始药物治疗建议推荐级别证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的1患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP≥160mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP在140–159mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者及进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–1357何时启动药物治疗:JNC8对于年龄60岁以上的患者，启动药物治疗的时机为SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg;(推荐强度：强；证据级别：A级）对于年龄60岁的患者，启动药物治疗的时机为DBP≥90mmHg;(30~59岁，推荐强度：强；证据级别：A级；18~29岁，专家意见，E级）对于年龄6