2014中国肾性贫血指南解读

肾性贫血优化管理及诊断与治疗2014版中国专家共识解读铁剂——在CKD患者规范化使用《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》2014版较2013版更新内容1.更新国内CKD贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响2.更新血红蛋白检测频率3.修订铁剂治疗的指征和用法用量4.增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素10000IU的用法用量及剂量调整方案肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月重庆发表目录1肾性贫血的流行病学与危害3中国患者Hb达标现状4贫血优化管理及2014中国专家共识5铁剂在CKD患者中规范化应用2肾性贫血的发生机制中国和美国CKD的患病率1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者52.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2贫血发生率美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077）贫血定义：血清血红蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）63.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.223745.485.1198.20102030405060708090100Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期贫血发生率（%）Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2（%）P＜0.001肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月我国CKD患者贫血发生率75.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.Hb不达标显著影响CKD患者生活质量P＜0.0001P=0.0006P=0.0003P=0.0069P=0.0017P=0.0041P=0.0118P=0.0013P=0.0005P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001血透患者不同Hb与死亡以及住院风险4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.目录1肾性贫血的流行病学与危害3中国患者Hb达标现状4贫血优化管理及2014中国专家共识5铁剂在CKD患者中规范化应用2肾性贫血的发生机制慢性肾功能衰竭时贫血大多是正细胞正色素性的。（1）促红细胞的相对不足和绝对不足是导致红细胞生成减少。由于肾脏疾病致肾功能损害，肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少，影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节。这是肾性贫血最重要的原因。（2）营养不良。由于肾脏病时需长期控制蛋白质的摄入，低蛋白饮食，加之尿排出蛋白的量增加，使血浆蛋白浓度降低，作为造血原料的蛋白质减少而引起肾性贫血。造血原料摄入不足如：铁剂、叶酸、维生素B12缺乏。胃肠道对铁吸收障碍使机体缺铁而导致肾性贫血。（3）活动性失血，出血。慢性肾脏病时尤其是慢性肾功能衰竭晚期病人常有出血倾向，如有鼻衄、牙龈出血、频繁抽血化验，透析结束后透析器血液残留，低钠、高温透析所致的溶血。2肾性贫血的发生机制（4）尿毒症毒素物质。人体肾脏具有分泌和排泄功能，肾脏可将体内的代谢废物和毒素以尿液形式排出体外，同时也具有分泌促红细胞生成素等激素功能。由于各种病理损伤原因导致肾脏损伤，从而导致肾脏对促红细胞生成素的分泌不足，或者导致体内代谢产生的毒素物质不能正常排出体外，而使得慢性肾病病人体内的毒素物质干扰红细胞的生成和代谢，使红细胞寿命缩短，由此而引发肾性贫血。慢性肾功能衰竭后期即尿毒症时，大量有害物质蓄积体内抑制骨髓造血功能，加速红细胞破坏，影响红细胞寿命而致贫血。（5）红细胞生长的抑制因子：血浆中存在红细胞生长抑制因子。（6）继发性甲状腺功能亢进。Pth对贫血的影响：a.作为尿毒症毒素之一，直接抑制骨髓造血功能，使红细胞寿命缩短。b.导致高转运骨病，骨髓纤维化，抑制造血。C.降低对EPO的反应性。甲状旁腺切除术后1周，患者的骨髓腔增大，血清EPO浓度增加，HCT增加。（7）继发性感染。目录1肾性贫血的流行病学与危害3中国患者Hb达标现状4贫血优化管理及2014中国专家共识5铁剂在CKD患者中规范化应用2肾性贫血的发生机制治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值CKD患者的Hb水平应当＞11.0g/dL成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb11.5g/dl所有成人患者，不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO(2012)Hb≥11g/dL(Hct≥33%)，但不推荐Hb＞13g/dL以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整中国专家共识（2014）6.KDIGO2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版2014年6月中国血液透析登记患者Hb达标水平*全国血液透析信息登记系统CNRDS.net2010年2011年2012年平均值达标率平均值达标率平均值达标率透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%铁蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%416.163.4%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.424.9%中国北京、上海透析患者Hb达标率低8.黄雯,等.中国血液净化.2010,9(5):285-287.9.张伟明,等.中国血液净化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在10~12g之间的患者占42%目录1肾性贫血的流行病学与危害3中国患者Hb达标现状4贫血优化管理及2014中国专家共识5铁剂在CKD患者中规范化应用2肾性贫血的发生机制Hb达标优化管理20KDOQI指南：肾性贫血诊疗流程不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测Hb（1次/年）12g/dL进一步评估：血液指标：全血细胞计数、Hb、网织红细胞计数等；铁指标：SF、TSAT或CHr血液学检查No贫血纠正：Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dLNoYes12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9–145.KDIGO指南：监测Hb的频率6.KDIGO2012.持续性血液透析者贫血的影响因素7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.14.岳华,等.国际泌尿系统杂志.2013,33(6):761-4.15.袁静,等.中华肾脏病杂志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.EPO剂量使用和调整策略7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.24.中华医学会肾脏病学分会.中国血液净化.2007,6(8):440-443.中华医学会肾脏病学分会（2007）肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组（2014）剂量调整①初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值；如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因，应增加使用剂量25%如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少使用剂量25%～50%，但不得停用；②维持治疗阶段的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应酌情增加或减少剂量25%①初始治疗的Hb每月增加目标是10～20g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20g/L；如Hb升高未达目标值，剂量可增至每次20IU/kg体质量，每周3次；Hb升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%；如果在任意2周内Hb水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%②推荐在ESA治疗4周后再调整剂量凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素CKD1~3期，至少每年测量血红蛋白1次CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治疗的患者至少每3个月测量血红蛋白1次CKD4~5期，至少每6个月测量血红蛋白1次CKD5期和透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次CKD5期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次中国2014年指南：监测Hb的频率中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗1．治疗前准备：（1）接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。（2）接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。（3）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。2．治疗靶目标：（1）血红蛋白≥110g/L，但不推荐＞130g/L以上；（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。中国2014年指南：红细胞生成刺激（ESAs）治疗3．ESAs初始剂量及用量调整：（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次[9-11]，皮下或静脉给药（2）初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20