内镜消毒灭菌技术新进展

内镜消毒灭菌技术新进展内镜消毒灭菌技术新进展张文福张文福中国消毒学杂志，主编中国消毒学杂志，主编全国消毒技术与设备标委会，副主任委员全国消毒技术与设备标委会，副主任委员中华预防医学会消毒分会，副主任委员中华预防医学会消毒分会，副主任委员主要内容内镜相关的医院感染状况。内镜相关的医院感染状况。内镜清洗消毒灭菌规范。压力蒸汽灭菌技术。低温灭菌技术。其它化学灭菌技术。内镜感染内镜感染——从诞生延续至今从诞生延续至今内镜诊疗引起的感染内镜诊疗引起的感染中国中国CDC2005CDC2005--20092009年调查年调查公众知情意识增强公众知情意识增强大众媒体：刊物、杂志、报纸大众媒体：刊物、杂志、报纸国际互联网络国际互联网络微信、博客新媒体微信、博客新媒体国内内镜现状国内内镜现状内镜清洗、消毒、灭菌规范内镜清洗、消毒、灭菌规范内窥镜的清洗、消毒的标准（第二版）内窥镜的清洗、消毒的标准（第二版）－日本消化内镜技师委员会－日本消化内镜技师委员会美国软式胃肠道内窥镜再处理的多协会指南（美国软式胃肠道内窥镜再处理的多协会指南（20032003版）版）－美国胃肠道内窥镜检查和感染控制及医院流行病学会－美国胃肠道内窥镜检查和感染控制及医院流行病学会美国软式胃肠内窥镜后处理感染控制规程美国软式胃肠内窥镜后处理感染控制规程(2007(2007版版))－－胃肠病护士学会胃肠病护士学会(SGNA)(SGNA)英国胃肠道内窥镜设备去污染英国胃肠道内窥镜设备去污染BSGBSG指南（指南（20082008版）版）－－英国胃肠道疾病内窥镜检查协会英国胃肠道疾病内窥镜检查协会欧洲欧洲ESGEESGE--ESGENAESGENA消化道内窥镜检查中的清洁和消毒指消化道内窥镜检查中的清洁和消毒指南（南（20082008版）版）－－欧洲消化内镜协会指南委员会欧洲消化内镜协会指南委员会澳大利亚内窥镜检查的感染控制澳大利亚内窥镜检查的感染控制－澳大利亚胃肠协会和澳大利亚胃肠护士学院－澳大利亚胃肠协会和澳大利亚胃肠护士学院世界胃肠病学组织内镜消毒操作指南（世界胃肠病学组织内镜消毒操作指南（20052005年版）年版）－－世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织WGOWGO--OMGE/OMEDOMGE/OMED内容美国英国欧盟澳大利亚日本中国常规所有内镜再次使用前，必需至少达到高水平消毒（HLD）流程预清洗-测漏-刷洗--清洗-酶洗-清洗-消毒-清洗-干燥AER的使用未特别说明必需使用强烈推荐未特别说明未特别说明未特别说明推荐使用的高水平消毒剂戊二醛邻苯二甲醛（OPA）过氧乙酸邻苯二甲醛（OPA）过氧乙酸酸化水戊二醛邻苯二甲醛（OPA）过氧乙酸酸化水戊二醛、邻苯二甲醛（OPA）、过氧乙酸戊二醛、邻苯二甲醛（OPA）、过氧乙酸戊二醛各国软式内镜洗消规范比较各国软式内镜洗消规范比较20142014各国自动清洗比例各国自动清洗比例我国新《软式内镜清洗消毒技术规范》1.1.范围范围2.2.规范性引用文件规范性引用文件3.3.术语和定义术语和定义4.4.管理要求管理要求（医疗机构、内镜中心、质控要求）（医疗机构、内镜中心、质控要求）5.5.基本条件基本条件（人员、建筑、设施设备与物品）（人员、建筑、设施设备与物品）6.6.清洗消毒操作规程清洗消毒操作规程7.7.（监测与记录）（监测与记录）附录附录AA：常用化学消毒剂：常用化学消毒剂附录附录BB：消毒灭菌效果检测方法：消毒灭菌效果检测方法内镜器材的特点精密易损;结构复杂;材质特殊;价格昂贵使用频率高;技术发展飞速;处理难度不断提高内镜的组成光学目镜器械及附件设备及成像系统器械及附件器械及附件器械包括穿刺器、各类操作器械等•器械–穿刺针（TROCAR）–气腹针–牵开器–电钩–电铲–钛夹钳–持针器–冲洗吸引管–操作钳类•可拆/不可拆•带孔/不带孔•直/弯•带齿/不带齿•单动/双动–抓取钳：有创、无创–分离钳：直型、弯型–活检钳–剪刀回收检查器械功能状态目测光学目镜清晰及无裂痕、无破损导光束及摄像头连接线无打折，表面无划痕、无破损器械及附件组合器械的配件、垫圈、密封圈齐全无损坏、无缺失操作钳闭合完好等核对清单登记器械与实收器械并签字器械损坏、缺失或数量差异应立即沟通分类拆卸操作步骤操作人员规范着装，注意个人防护应穿隔离衣或防水围裙、戴帽子、口罩、手套分类工具准备齐全：清洗筐、标识牌、器械架等进行器械分类，耐热耐湿与不耐温耐湿分别装载，方便清洗组合器械拆分后放置在同一清洗筐内小物件应选择密纹清洗筐检查螺帽、垫圈、密封圈是否缺失或损坏放入标识牌，例如注明来源、器械组合标识牌清洗消毒操作原则操作原则••光学目镜：光学目镜：采用手工清洗采用手工清洗••器械及附件：器械及附件：手工清洗、机械清洗（专用内手工清洗、机械清洗（专用内镜器械清洗架）镜器械清洗架）••质量标准：质量标准：表面表面----光亮无污垢、无锈斑、无血迹光亮无污垢、无锈斑、无血迹关节关节----灵活；灵活；管腔管腔----内外清洁、干净、管腔通畅内外清洁、干净、管腔通畅干燥操作步骤–进行器械干燥时，应保持台面清洁–光学目镜镜面：宜使用专用镜头纸擦拭–导光束、连接线：使用清洁的低纤维絮擦布–器械：采用干燥柜干燥–金属类器械及附件温度宜70℃-90℃–塑胶类器械及附件温度宜65℃-75℃–管腔类器械：使用压力气枪进行彻底干燥处理，保证气枪的干燥时间检查保养原则原则1.遵循器械生产厂家的使用说明书2.在确保器械干燥的情况下进行清洁度检查3.方法以目测为主，辅以放大镜下检查包装包装闭合式包装应2层分两次包装密封式包装密封式包装其密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处应≥2.5㎝硬质容器压力蒸汽灭菌灭菌––内镜上标有“可耐压力蒸汽灭菌（内镜上标有“可耐压力蒸汽灭菌（AutoclaveAutoclave）”）”标识可选用压力蒸汽灭菌标识可选用压力蒸汽灭菌––国际：蛇牌国际：蛇牌高温高温––奥林巴斯、史塞克、奥林巴斯、史塞克、STOYZSTOYZ、、WOLFWOLF高温高温//低温低温––国内：桐庐、尖端国内：桐庐、尖端低温低温––必须必须严格按照生产厂家说明书严格按照生产厂家说明书及灭菌建议选择灭菌参数及灭菌建议选择灭菌参数––不应超过灭菌建议所规定的温度和时间不应超过灭菌建议所规定的温度和时间––相对长的灭菌时间会对器械产生较大损伤相对长的灭菌时间会对器械产生较大损伤––经过压力蒸汽灭菌的内镜和器械，应经过压力蒸汽灭菌的内镜和器械，应自然冷却自然冷却后使用后使用––禁止使用冷水等方法进行快速降温禁止使用冷水等方法进行快速降温压力蒸汽灭菌需要关注问题压力蒸汽灭菌需要关注问题设备、人员、操作、监测！设备、人员、操作、监测！关注管腔器械的灭菌如何验证蒸汽的穿透！如何验证蒸汽的穿透！关注蒸汽质量和关注蒸汽质量和NCGNCG！！关注小型压力蒸汽灭菌器分类关注小型压力蒸汽灭菌器分类！！（最好选择：（最好选择：BB类）类）正确认识和使用正确认识和使用PCDPCD！！批量监测PCD:每一批量中的各个灭菌包无需再单独放置化学指示条。BD监测PCD：用于检测灭菌器每日的排气以及蒸汽穿透性能。环氧乙烷灭菌技术穿透性好，包装要求低；灭菌效果稳定；器械相容性好；易燃易爆气体，对操作和工作场所要求高；灭菌周期长，不适合快速周转器械的灭菌；不同产品和包装的灭菌参数需要验；灭菌后残留量的解析问题。关于环氧乙烷灭菌关于环氧乙烷灭菌一些物品因为对热敏感而不能进行蒸汽灭菌一些物品因为对热敏感而不能进行蒸汽灭菌；另外患者之间常规使用环氧乙烷（；另外患者之间常规使用环氧乙烷（EOEO）灭菌）灭菌太浪费时间太浪费时间（新的技术如过氧化氢等离子和（新的技术如过氧化氢等离子和过氧乙酸处理器提供更快的循环次数）过氧乙酸处理器提供更快的循环次数）（引（引自：关注斯伯丁计划实施）自：关注斯伯丁计划实施）通常不用环氧乙烷来对软式内镜灭菌通常不用环氧乙烷来对软式内镜灭菌，，因为它需要一个较长的处理过程和灭菌时间（因为它需要一个较长的处理过程和灭菌时间（如如1212小时），且环氧乙烷对于员工和患者是一小时），且环氧乙烷对于员工和患者是一个潜在的危险物。（引自：内镜清洗消毒）个潜在的危险物。（引自：内镜清洗消毒）美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》环氧乙烷灭菌优缺点和毒性环氧乙烷灭菌优缺点和毒性缺点：缺点：较长的灭菌周期，昂贵的价格和对病人和操较长的灭菌周期，昂贵的价格和对病人和操作人员的潜在危害；作人员的潜在危害；优点：优点：能对湿热敏感的医疗器械进行灭菌而不会对能对湿热敏感的医疗器械进行灭菌而不会对医疗器材使用的原材料产生损害。医疗器材使用的原材料产生损害。急性暴露：急性暴露：会产生刺激性（如对皮肤、眼睛、胃会产生刺激性（如对皮肤、眼睛、胃肠道和呼吸道）和中枢神经系统抑制。慢性吸入与肠道和呼吸道）和中枢神经系统抑制。慢性吸入与白内障、认知功能障碍、神经功能障碍和致残性多白内障、认知功能障碍、神经功能障碍和致残性多发性神经病的发生有关。在医疗环境的职业暴露与发性神经病的发生有关。在医疗环境的职业暴露与血液学变化有关，并且会增加自发性流产和各种肿血液学变化有关，并且会增加自发性流产和各种肿瘤发生的危险。环氧乙烷被认为是公认的致癌物。瘤发生的危险。环氧乙烷被认为是公认的致癌物。美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》环氧乙烷灭菌后解析要求和毒性环氧乙烷能被很多物质吸收。因此物品灭菌后，必须经过通风以除去残余的EO。指南已经根据器械如何使用、使用频率和使用的时间长短公布了允许的ETO限值，为了在使用正常的产品时，对病人产生最小的风险。环氧乙烷的毒性已经通过各种动物实验证实。接触EO能导致眼痛，喉咙痛，呼吸困难和视力模糊。也会引起头晕眼花、恶心、头痛、抽搐、水肿和呕吐咳嗽。在各种各样的体外和动物研究中，已证明ETO是致癌物。EO与自然流产、基因损伤、神经损伤、周围性面瘫、肌肉无力、思维和记忆能力受损有关。医疗机构中，职业暴露会增加自然流产和发生各种肿瘤的危险。对病人的损伤（如组织烧伤）与外科手术中使用的植入物上EO的残留有关。美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》环氧乙烷杀灭微生物活性和使用限制环氧乙烷杀灭微生物活性和使用限制杀灭活性：杀灭活性：与所有灭菌程序一样，环氧乙烷灭菌效与所有灭菌程序一样，环氧乙烷灭菌效果会受管腔长度、直径、无机盐和有机物影响。如果会受管腔长度、直径、无机盐和有机物影响。如EOEO通常不用于内镜处理，有几项研究显示通常不用于内镜处理，有几项研究显示EOEO在灭活受芽在灭活受芽孢污染的孢污染的内镜内镜管腔或有管腔的实验器械是失败的，并管腔或有管腔的实验器械是失败的，并且残留的且残留的EOEO水平，甚至在经过标准的解析时间后平均水平，甚至在经过标准的解析时间后平均值仍为值仍为66.2ppm66.2ppm。当被变形链球菌污染的。当被变形链球菌污染的牙科手机牙科手机暴暴露于露于ETOETO时，经观察发现时，经观察发现ETOETO的灭活作用也是失败的。的灭活作用也是失败的。推荐牙科手机使用高压蒸汽灭菌。推荐牙科手机使用高压蒸汽灭菌。使用：使用：在医疗机构中，在医疗机构中，EOEO用于对湿热敏感而不能采用于对湿热敏感而不能采用蒸汽灭菌的高度危险性物品（有时也用于中度危险用蒸汽灭菌的高度危险性物品（有时也用于中度危险性物品）的灭菌。性物品）的灭菌。美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》EO:EO:灭菌特点灭菌特点灭菌效果可靠。灭菌效果可靠。几乎可用以所有医疗用品的灭菌几乎可用以所有医疗用品的灭菌EO属烷基化灭菌剂，对器械无损伤。可以包裹可以包裹，，EO可穿透金属以外的各种材料。完善监测手段：物理、完善监测手段：物理、CICI、、BIBI监测。监测。价格合理价格合理注意的关键点毒性毒性容易燃烧或爆炸