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中山一院儿科护理实习生个案护理表科室：儿科病区：小儿外个案发生时间：2014年3月7日一、病例介绍（病史及体查阳性体征）曾XX，男，1月，因生后一周皮肤黏膜进行性黄染，伴尿黄，大便浅黄近2月，于3/3入院。26/2于我院门诊经彩超检查提示：肝门部纤维条索，胆囊形态异常，考虑胆道闭锁；自发病以来患儿无发热、抽搐、气促和咳嗽。患儿于5/3在全麻下行肝外胆道探查+肝门纤维化切除+胆囊切除+肝门-空肠吻合+肝活检术，现在是术后第二天，当天最高体温是38.9℃，目前患儿皮肤、巩膜黄染，留置胃管和尿管，分别引流出无色胃液和深黄色尿液体查：患儿全身皮肤、巩膜中度黄染，腹部稍胀，腹软，肝肋下4cm可触及，质地软，脾肋下2cm可触及，质地中。二、主要护理问题（护理诊断及相关因素）体温过高与术后创伤有关有感染的危险与炎症和手术创伤有关潜在并发症术后出血，切口裂开伤口，渗液，胆管炎等。三、护理措施（针对两个主要护理问题提出相应护理措施）1体温过高的护理（1）发热情况宜报告医生首选予物理降温，一般不宜用药物降温以免加重肝脏负担；首先保持室内空气流通，减少厚被覆盖，可用冰水浸泡输液管或额头贴退热贴，还可温水擦浴，物理降温后半小时后复测体温；（2）若体温没有降下来报告医生，遵医嘱使用退烧药，如口服美林，肌肉注射氨林巴比妥,退热栓塞肛等；（3）病情观察上Q1h监测患儿体温，观察其神志和生命体征，记录24小时尿量；（4）做好生活护理；皮肤护理上，及时更换汗湿衣服，定期予温水擦身，保持皮肤清洁干燥，q2h翻身，修建指甲，避免抓伤皮肤；口腔护理bid；(5)维持机体需要量，期间根据患儿体重静脉补充水.电解质和营养液。2预防感染护理（1）病室定时通风，减少探视，保证空气流通；接触患儿儿前后均要洗手，减少交叉感染机会，做好保护性隔离；严格无菌操作；（2）增强机体抵抗力予皮下注射胸腺五肽每天一次，连用3天，补充营养液；（3）遵医嘱合理使用抗生素，积极控制感染。术后常规给予多种抗生素1个月,每7～10天更换一种。在使用过程中避免采用的把抗生素加入大量的液体均匀滴注的方法,采用分次间歇静脉给药的方式,,现配现用。常用的抗生素有舒普深，灭滴灵等；（4）观察口腔，会阴部以及皮肤褶皱处的皮肤粘膜情况，注意有无真菌感染表现如鹅口疮，尿道念珠菌感染，皮肤起疹或溃烂等；预防尿道感染：会阴抹洗bid，及时更换尿布；尿管固定通畅，定期更换尿袋，观察尿液的性状，颜色，气味。四、个案总结（经验、感想）胆道闭锁患儿在护理方面我觉得病情观察和预防护理方面很重要。如换尿布的时候观察大便的颜色和性状，给宝宝翻身是观察的皮肤黄染有无加重等，我们要及时发现病情变化并及时报告医生，另外我们也要掌握一些并发症发生的前兆或表现，才能做到及时发现，及早预防，也要知道病情发展阶段中那些护理问题是最主要的，这要求要灵活辨证发现问题，在这几个方面上，我还要加强学习。个案记录者签名：指导老师签名：病区总带教签名：评分：