2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。脑卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。院前处理推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。急性期诊断评估急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。推荐意见：（1）按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T1/DWI）检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐，C级证据），尽量缩短检查所需时间（Ⅰ级推荐，C级证据）。（4）应行心电图检查（Ⅰ级推荐，C级证据），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。（5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（1Ⅰ级推荐，C级证据）。（6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（Ⅱ级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（Ⅱ级推荐，A级证据）。急性期一般处理1呼吸与吸氧推荐意见：（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。2心脏监测与心脏病变处理推荐意见：（1）脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；（2）避免或慎用增加心脏负担的药物。3体温控制推荐意见：（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。（2）对体温38℃的患者应给予退热措施。4血压控制推荐意见：（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。（3）卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。5血糖推荐意见：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。以上内容摘自：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.